11種門(mén)特病、二級(jí)以上醫(yī)院認(rèn)定、刷卡即享待遇
2025年江蘇常州門(mén)特?。ㄩT(mén)診特殊?。┥觐I(lǐng)條件涵蓋參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)認(rèn)定、申請(qǐng)流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)五大核心要素，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保政策略有差異，整體以定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)生認(rèn)定、醫(yī)保辦復(fù)核、刷卡即時(shí)享受為通用流程，部分病種設(shè)有年度限額，兒童專屬病種僅限居民醫(yī)保。
一、門(mén)特病病種范圍
常州門(mén)特病分為職工醫(yī)保與居民醫(yī)保兩類目錄，居民醫(yī)保額外包含兒童專屬病種，具體如下：
醫(yī)保類型 | 病種數(shù)量 | 病種名稱 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 8種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核 |
居民醫(yī)保 | 11種 | 含職工醫(yī)保全部8種，另增兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
兒童專屬病種僅限18周歲以下參保人員，認(rèn)定醫(yī)院多為兒童?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院兒科。
二、申領(lǐng)基本條件
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保：常州市用人單位職工、靈活就業(yè)人員（含港澳臺(tái)居民），繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 居民醫(yī)保：常州戶籍居民、持有效居住證居民、在校學(xué)生等，完成年度繳費(fèi)。
2. 疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)學(xué)診斷：需二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明（如病理報(bào)告、出院記錄、影像學(xué)資料等）。
- 責(zé)任醫(yī)生認(rèn)定：由指定醫(yī)院的?？曝?zé)任醫(yī)生按國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)審核，部分病種（如嚴(yán)重精神障礙）限特定醫(yī)院認(rèn)定。
3. 申請(qǐng)材料
- 身份證明：省社?？?/strong>或身份證、醫(yī)保電子憑證。
- 病史資料：診斷證明、檢查報(bào)告、出院小結(jié)等。
- 特殊情況：兒童病種需提供戶籍或?qū)W籍證明；異地就醫(yī)需填寫(xiě)申請(qǐng)表。
三、申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 申請(qǐng)流程
- 責(zé)任醫(yī)生認(rèn)定：至指定二級(jí)以上醫(yī)院專科門(mén)診，由責(zé)任醫(yī)生審核材料并出具認(rèn)定意見(jiàn)。
- 醫(yī)保辦復(fù)核：攜帶認(rèn)定材料至醫(yī)院醫(yī)保辦上傳系統(tǒng)，復(fù)核通過(guò)后生效。
- 刷卡享受：在認(rèn)定醫(yī)院或指定藥店刷卡就醫(yī)購(gòu)藥，即時(shí)結(jié)算。
2. 待遇支付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保均按病種、治療方式、醫(yī)院等級(jí)設(shè)定支付比例，部分病種設(shè)年度限額，具體對(duì)比如下：
病名稱 | 醫(yī)保類型 | 支付比例（示例） | 年度限額 | 認(rèn)定醫(yī)院要求 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 職工醫(yī)保 | 在職90%-95%，退休95%-100% | 無(wú) | 腫瘤?？贫?jí)以上醫(yī)院 |
居民醫(yī)保 | 一級(jí)90%，二級(jí)80%，三級(jí)70% | 無(wú) | 腫瘤?？贫?jí)以上醫(yī)院 | |
血友病 | 職工醫(yī)保 | 在職90%-95%，退休95%-100% | 6萬(wàn)元 | 血液?？迫?jí)醫(yī)院 |
居民醫(yī)保 | 一級(jí)90%，二級(jí)80%，三級(jí)70% | 6萬(wàn)元 | 血液專科三級(jí)醫(yī)院 | |
兒童孤獨(dú)癥 | 居民醫(yī)保 | 一級(jí)95%，二級(jí)90%，三級(jí)85% | 1萬(wàn)元 | 兒童專科醫(yī)院或指定綜合醫(yī)院 |
器官移植術(shù)后抗排異 | 職工醫(yī)保 | 在職90%-95%，退休95%-100% | 第一年10萬(wàn)，次年7萬(wàn) | 具備移植技術(shù)三級(jí)醫(yī)院 |
居民醫(yī)保 | 一級(jí)90%，二級(jí)80%，三級(jí)70% | 第一年10萬(wàn)，次年7萬(wàn) | 具備移植技術(shù)三級(jí)醫(yī)院 |
注：職工醫(yī)保分段報(bào)銷（0-15萬(wàn)、15-50萬(wàn)、50萬(wàn)以上），居民醫(yī)保按醫(yī)院等級(jí)分比例，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付線。
3. 特殊藥品管理
國(guó)家談判藥、罕見(jiàn)病藥品納入雙通道管理，定點(diǎn)醫(yī)院與藥店均可報(bào)銷，支付比例：
- 職工醫(yī)保：70%-80%。
- 居民醫(yī)保：60%-80%。 未經(jīng)轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)，比例降低5%-20%。
2025年常州門(mén)特病政策以精準(zhǔn)認(rèn)定、分級(jí)待遇、即時(shí)結(jié)算為核心，職工醫(yī)保待遇普遍高于居民醫(yī)保，兒童病種專屬保障凸顯政策溫度，雙通道藥品管理進(jìn)一步減輕高額藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，參保人員需按病種選擇指定醫(yī)院，備齊診斷材料，確保權(quán)益應(yīng)享盡享。