68種病種，覆蓋職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，需提供二級及以上醫(yī)院診斷材料
2025年內(nèi)蒙古通遼申請門診特病需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄、診斷材料齊全三大核心條件。參保人員需確診為職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄內(nèi)的68種門診特病之一，提供二級及以上醫(yī)院開具的診斷證明、病歷及檢查報告，并通過線上或線下渠道提交申請，審核通過后可享受高比例報銷待遇。
一、參保與病種范圍要求
參保條件
- 必須參加通遼市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且繳費狀態(tài)正常。
- 異地參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，方可申請通遼市門診特病待遇。
病種目錄
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋68種門診特病，包括惡性腫瘤、白血病、器官移植抗排異治療、高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）等。
- 5種全國通用病種（如惡性腫瘤放化療）支持跨省聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)直接結(jié)算，無需額外備案。
二、診斷材料與申請流程
必備材料
材料類型 具體要求 身份證明 身份證、社會保障卡原件及復印件（代辦需額外提供代辦人身份證）。 診斷證明 二級及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的《疾病診斷證明書》，需加蓋醫(yī)院公章。 病歷資料 近2年內(nèi)住院病歷（含出院小結(jié)）或門診病歷，需體現(xiàn)病情穩(wěn)定性及長期治療需求。 檢查報告 與申請病種相關(guān)的病理報告、影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢驗結(jié)果（如糖化血紅蛋白、血壓值等）。 申請表 《門診特病待遇認定申請表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)?。?，需醫(yī)生簽字及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。 申請渠道
- 線上辦理：通過“科爾沁區(qū)醫(yī)療保障”公眾號、內(nèi)蒙古醫(yī)保APP上傳材料，60歲以上老人可由家屬代辦（需授權(quán)委托書）。
- 線下辦理：前往通遼市政務服務中心醫(yī)保窗口或二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，辦理時間為周一至周五8:30-12:00、14:30-17:30（法定節(jié)假日除外）。
三、待遇標準與注意事項
報銷政策
- 報銷比例：職工醫(yī)保不低于90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不低于80%，其中惡性腫瘤、器官移植抗排異等重特大病種報銷比例可達95%。
- 年度限額：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度封頂線600元（普通病種）至50萬元（與住院基金共享），職工醫(yī)保與住院基金共享50萬元封頂線。
就醫(yī)管理
- 定點選擇：可在通遼市范圍內(nèi)自由選擇二級及以上醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等定點機構(gòu)，部分旗縣設有專項診療醫(yī)院（如科左后旗人民醫(yī)院）。
- 異地就醫(yī)：全國通用病種可直接跨省結(jié)算，其他病種需通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案，備案有效期為1年（長期）或6個月（臨時）。
四、政策優(yōu)化與動態(tài)調(diào)整
2025年通遼市門診特病政策新增154種特殊用藥，報銷比例提升至65%，并簡化高血壓、糖尿病等常見病的申請流程，符合條件的參保人員可通過系統(tǒng)自動認定享受待遇。連續(xù)繳費滿4年的參保人，大病保險限額可逐年提高3000元（累計不超過原封頂線20%）。
門診特病政策是減輕長期門診治療費用負擔的重要保障，參保人員需確保材料真實完整，及時關(guān)注醫(yī)保局官網(wǎng)或公眾號發(fā)布的病種目錄及準入標準更新，避免因材料不全或政策調(diào)整影響待遇享受。
