基本醫(yī)療保險參保人員，患有規(guī)定病種且病情符合指征
2025年山西朔州市門診慢特病申報條件明確要求申請人必須為本地基本醫(yī)療保險正常參保人員，所患疾病需屬于山西省統(tǒng)一規(guī)定的慢特病病種目錄，且需提交權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)出具的病情證明。申報通過后，可享受特定門診醫(yī)療費用報銷待遇。
一、 申報主體資格
參保要求
- 朔州市基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）在保人員。
- 參保狀態(tài)需連續(xù)繳費滿 6個月 以上，無欠費記錄。
參保類型 覆蓋人群 繳費要求 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 在職及退休人員 單位/個人按月足額繳費 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 非就業(yè)居民、學(xué)生等 年度集中繳費期內(nèi)完成繳納 人員限制
- 不接受 醫(yī)保斷繳期 或 參保地非朔州 的申請人。
- 未成年人需由法定監(jiān)護人代為申報。
二、 病種范圍與醫(yī)學(xué)條件
納入病種清單
- 執(zhí)行 山西省醫(yī)保局2025年門診慢特病病種目錄，覆蓋 43類疾病，包含以下大類：
- 惡性腫瘤（門診放化療）
- 器官移植抗排異治療
- 尿毒癥透析
- 糖尿病（伴嚴重并發(fā)癥）
- 高血壓（Ⅲ級高危）
疾病類別 代表病種 需提交核心證明材料 重大疾病類 白血病、肝硬化晚期 病理報告、器官移植記錄 慢性器官衰竭類 慢性心力衰竭、腎衰竭 肌酐清除率報告、超聲結(jié)果 代謝性疾病類 糖尿病腎病、甲狀腺功能減退 糖化血紅蛋白、并發(fā)癥診斷書 - 執(zhí)行 山西省醫(yī)保局2025年門診慢特病病種目錄，覆蓋 43類疾病，包含以下大類：
病情診斷標(biāo)準
- 需由 二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)院 出具 1年內(nèi)有效 的醫(yī)學(xué)證明：
- 住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）
- 專項檢查報告（如CT、生化指標(biāo)等）
- 疾病診斷證明書（注明病情嚴重程度）
- 需由 二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)院 出具 1年內(nèi)有效 的醫(yī)學(xué)證明：
三、 申報流程與材料
時間窗口
每年 3月1日-15日 及 9月1日-15日 集中受理，逾期轉(zhuǎn)入下一批次。
提交材料清單
- 《門診慢特病認定申請表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載）
- 身份證與社保卡復(fù)印件
- 全套醫(yī)學(xué)證明文件（見章節(jié)二）
- 近期一寸免冠照片 2張
審批流程
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu) 30個工作日內(nèi) 完成材料初審。
- 醫(yī)療專家委員會 對疑難病種進行復(fù)核。
- 結(jié)果公示 5個工作日，通過者發(fā)放 電子待遇憑證。
四、 待遇內(nèi)容與限制
報銷規(guī)則
- 起付線：居民醫(yī)保 300元/年，職工醫(yī)保 200元/年。
- 報銷比例：居民醫(yī)保 70%，職工醫(yī)保 85%。
- 支付限額：按病種設(shè)定（如糖尿病 5000元/年，尿毒癥 8萬元/年）。
復(fù)審與退出機制
- 長期病種（如尿毒癥） 終身有效。
- 階段性病種（如高血壓）每 3年復(fù)審，未達標(biāo)者取消資格。
門診慢特病政策為參?；颊咛峁┏掷m(xù)醫(yī)療保障，申請人應(yīng)嚴格對照病種目錄與醫(yī)學(xué)標(biāo)準準備材料，確保信息真實完整。政策細則以朔州市醫(yī)療保障局年度官方通告為準，建議通過 政務(wù)服務(wù)網(wǎng) 或 醫(yī)保經(jīng)辦窗口 獲取最新動態(tài)。