46種I類病種、2種II類病種、起付線300-600元、報銷比例70%-95%、年度限額動態(tài)調(diào)整。
2025年陜西渭南辦理門診特殊病（簡稱門特病）需滿足病種范圍、鑒定標(biāo)準(zhǔn)、申請材料、流程時限等核心條件。渭南市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法自2025年5月1日起施行，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保，旨在規(guī)范管理、提高保障水平、減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)定，提供有效身份證件、申請表、病歷資料、診斷證明及相關(guān)檢查報告，符合陜西省統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)方可享受門特病醫(yī)保待遇。
一、門特病病種范圍
渭南門特病分為I類和II類，實(shí)行分類管理。I類為全省統(tǒng)一保障病種，II類為本統(tǒng)籌區(qū)原有病種，不再新增。
I類病種（46種）
- 包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、透析（含血液透析、腹膜透析）、腦血管病后遺癥、肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、雙相障礙等）、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、肝硬化失代償期、腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- 覆蓋廣泛，涵蓋常見慢性病、重大疾病、地方病及兒科特殊病。
II類病種（職工醫(yī)保與居民醫(yī)保各2種）
- 職工醫(yī)保：慢性活動性肝炎（不包括病毒性肝炎）、高脂血癥。
- 居民醫(yī)保：成骨不全癥、高脂血癥。
- 不再新增保障對象，僅限原已納入人員。
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種舉例 | 是否新增 |
|---|---|---|---|
I類 | 46種 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療等 | 是，全省統(tǒng)一 |
II類 | 職工2種、居民2種 | 慢性活動性肝炎、高脂血癥、成骨不全癥 | 否，不再新增 |
二、門特病申請條件
申請渭南門特病須同時滿足參保身份、病種鑒定、材料提交、流程時限等條件。
參保身份
- 須為渭南市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
- 正常繳費(fèi)，待遇狀態(tài)有效。
病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)
- 嚴(yán)格依照《陜西省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》。
- 例如：
- 高血壓：需二級及以上醫(yī)院診斷，并有腦血管意外、心臟疾病、高血壓腎病、眼底出血等并發(fā)癥之一。
- 糖尿病：1型可直接認(rèn)定；2型需有心、腦、腎、眼、神經(jīng)、血管等并發(fā)癥之一。
- 惡性腫瘤：需二級及以上醫(yī)院住院確診，病理或影像學(xué)支持診斷。
- 透析：eGFR<15或血肌酐≥707μmol/L，需長期透析治療。
申請材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡。
- 《陜西省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（一式兩份，由認(rèn)定醫(yī)院填寫）。
- 近兩年二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件或兩次及以上門診病歷。
- 二級及以上醫(yī)院診斷證明書。
- 相關(guān)檢查、化驗(yàn)報告單（如CT、MRI、病理報告、肝腎功能等）。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)留存?zhèn)洳?/strong>。
辦理流程與時限
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”受理，由兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師（至少一名副主任醫(yī)師）鑒定并簽名。
- 辦理時限：即時申請、即時受理、即時認(rèn)定；惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異治療等隨時受理、及時認(rèn)定。
- 結(jié)果通知：自受理起10個工作日內(nèi)完成認(rèn)定，特殊情況不超過20個工作日。
- 待遇生效：認(rèn)定通過后次月享受；惡性腫瘤、透析、器官移植等當(dāng)日生效。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審，未按時復(fù)審或無需繼續(xù)治療者待遇終止。
環(huán)節(jié) | 主要要求 |
|---|---|
參保身份 | 渭南市職工或居民醫(yī)保，正常繳費(fèi) |
鑒定標(biāo)準(zhǔn) | 陜西省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需提供充分臨床證據(jù) |
申請材料 | 身份證件、申請表、近兩年病歷、診斷證明、檢查報告等 |
辦理流程 | 二級及以上醫(yī)院“一站式”受理，兩名醫(yī)師鑒定（至少一名副主任醫(yī)師） |
辦理時限 | 一般10個工作日內(nèi)，特殊病種隨時受理 |
待遇生效 | 次月起生效，特殊病種當(dāng)日生效 |
復(fù)審管理 | 部分病種需復(fù)審，未復(fù)審或無需繼續(xù)治療者待遇終止 |
三、門特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
渭南門特病待遇與繳費(fèi)水平掛鉤，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別核算，涵蓋支付范圍、報銷比例、起付線、年度限額等。
支付范圍
- 與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥） 相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等費(fèi)用。
- 目錄外、與病種無關(guān)費(fèi)用不予支付。
- 鼓勵中西醫(yī)結(jié)合，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥應(yīng)用。
- 特藥按單獨(dú)政策執(zhí)行。
報銷比例與起付線
- 居民醫(yī)保：
- 普通慢?。浩鸶毒€300元，報銷比例70%。
- 特殊病種：透析90%；惡性腫瘤門診治療、康復(fù)治療75%；肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神病80%。
- 透析、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療無起付線。
- 職工醫(yī)保：
- 普通慢?。浩鸶毒€600元，報銷比例85%。
- 特殊病種：透析、器官移植抗排異治療95%；惡性腫瘤門診治療、康復(fù)治療90%。
- 透析、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療無起付線。
- 乙類藥品：統(tǒng)一10%先行自付后納入報銷。
- 居民醫(yī)保：
年度支付限額
- 年度限額按病種設(shè)定，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金結(jié)余、費(fèi)用增長動態(tài)調(diào)整。
- 初次認(rèn)定年度限額=該病種年度限額÷12×剩余月份數(shù)（取整）。
- 多病種申報：允許同時申報兩種及以上，只計(jì)一次起付線，年度限額以最高病種限額為基礎(chǔ)，疊加其他病種限額的1/2、1/4、1/8（依次類推）。
醫(yī)保類型 | 普通慢病起付線 | 普通慢病報銷比例 | 特殊病種舉例 | 報銷比例 | 起付線規(guī)則 |
|---|---|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 300元 | 70% | 透析 | 90% | 透析等無起付線 |
惡性腫瘤門診治療、康復(fù)治療 | 75% | ||||
肺結(jié)核活動期、耐藥性結(jié)核病、精神病 | 80% | ||||
職工醫(yī)保 | 600元 | 85% | 透析、器官移植抗排異治療 | 95% | 透析等無起付線 |
惡性腫瘤門診治療、康復(fù)治療 | 90% |
四、門特病服務(wù)與管理
渭南市門特病管理注重便民、高效、規(guī)范，依托定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)+、上門服務(wù)等優(yōu)化體驗(yàn)。
就醫(yī)購藥
- 門特病患者須在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，費(fèi)用按規(guī)定結(jié)算。
- 省內(nèi)異地已實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、透析、器官移植等病種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 跨省異地備案后可結(jié)算，執(zhí)行參保地政策、就醫(yī)地目錄。
長期處方與支付
- 執(zhí)行長期處方管理規(guī)范，滿足長期用藥需求。
- 實(shí)行按季醫(yī)保支付限額管理，提高基金使用效率。
特殊人群服務(wù)
- 對行動不便、高齡、失能臥床等人員，可提供上門鑒定、遠(yuǎn)程智能認(rèn)定。
- 探索出院到門特辦理快捷通道，減少跑腿次數(shù)。
監(jiān)督管理
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須及時上傳認(rèn)定和結(jié)算信息，不得結(jié)算無關(guān)費(fèi)用。
- 嚴(yán)格執(zhí)行合理用藥、因病施治，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開藥。
- 對騙保、違規(guī)認(rèn)定等行為，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》查處。
服務(wù)管理要點(diǎn) | 主要內(nèi)容 |
|---|---|
就醫(yī)購藥 | 須在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，省內(nèi)異地部分病種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，跨省備案后可結(jié)算 |
長期處方 | 執(zhí)行長期處方管理，按季支付限額 |
特殊人群服務(wù) | 行動不便、高齡、失能人員可上門或遠(yuǎn)程鑒定 |
監(jiān)督管理 | 嚴(yán)禁違規(guī)結(jié)算、超范圍開藥，嚴(yán)打騙保 |
2025年陜西渭南門特病政策體系科學(xué)完善、覆蓋廣泛、待遇優(yōu)厚、辦理便捷，切實(shí)減輕參保患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過嚴(yán)格病種鑒定、規(guī)范申請流程、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化服務(wù)管理，保障慢性病與特殊疾病患者長期門診治療需求，提升醫(yī)保服務(wù)可及性與滿意度，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。