46種I類病種、4種II類病種、不設(shè)起付線、按比例報(bào)銷、年度封頂、復(fù)審期3年
2025年陜西寶雞特殊門診（門診慢特?。┥陥?bào)條件涵蓋病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程、待遇保障等多個(gè)方面，實(shí)行分類管理、統(tǒng)一經(jīng)辦、即時(shí)結(jié)算、年度封頂?shù)墓芾砟Ｊ剑荚跍p輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。
一、病種分類與范圍
I類病種（46種） 包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤康復(fù)治療、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥(腦卒中后遺癥)、肺結(jié)核活動(dòng)期、耐藥性結(jié)核病、精神疾病(包括精神分裂癥、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙，癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯)、透析(含血液透析、腹膜透析)、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病、兒童苯丙酮尿癥、甲狀腺功能異常、血友病、再生障礙性貧血、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、冠心病、肺源性心臟病、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、心肌病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎功能不全失代償期、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、免疫性血小板減少癥、兒童生長激素缺乏癥、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、股骨頭壞死、系統(tǒng)性硬化癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重癥肌無力。
II類病種（4種） 包括白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎門診使用聚乙二醇干擾素治療、高脂血癥。II類病種繼續(xù)保留病種并保障待遇，但不得再新增保障對象。
二、申報(bào)條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
基本申報(bào)條件
- 參加寶雞市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)
- 經(jīng)二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有I類或II類病種范圍內(nèi)疾病
- 提供完整病歷資料和診斷證明
- 符合各病種 specific 鑒定標(biāo)準(zhǔn)
鑒定資料要求
資料類別具體內(nèi)容要求說明基本資料
社保卡、醫(yī)保電子憑證、身份證等其中一項(xiàng)身份證明
原件及復(fù)印件
申請資料
門診慢特病申請鑒定表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，需填寫完整
病歷資料
病歷、診斷證明書、相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件等
近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資料
補(bǔ)充資料
個(gè)別病種鑒定中其他必要的證明資料
根據(jù)病種特殊要求提供
病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)示例
- 高血壓：臨床確診高血壓，并具備腦血管意外、高血壓性心臟疾病、高血壓腎病、眼底出血等并發(fā)癥之一
- 糖尿病：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有三年以上病史，有慢性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及相應(yīng)檢查資料
- 惡性腫瘤：臨床已確診惡性腫瘤，有病理診斷報(bào)告或相關(guān)影像學(xué)檢查支持
- 透析：有明顯慢性腎功能衰竭癥狀，腎功能異常符合失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須透析治療
三、申報(bào)流程與方式
鑒定機(jī)構(gòu)
- 二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含第三方機(jī)構(gòu)）
- 偏遠(yuǎn)山區(qū)有能力承擔(dān)鑒定工作的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 由全市慢特病鑒定專家?guī)?/strong>專家（兩名相關(guān)專業(yè)醫(yī)保醫(yī)師，其中副主任醫(yī)師或以上不少于1名）負(fù)責(zé)鑒定
申報(bào)方式
申報(bào)方式具體操作適用人群線上申報(bào)
通過微信小程序"慢病保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)"或"寶雞醫(yī)保"點(diǎn)擊"我要服務(wù)"登錄"慢病申報(bào)"
具備線上操作能力的普通患者
線下申報(bào)
到具備資質(zhì)的二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請
不熟悉線上操作的患者
上門申報(bào)
根據(jù)本人申請組織專家上門或通過遠(yuǎn)程智能方式完成鑒定
年紀(jì)大、行動(dòng)不便、失能臥床且不具備線上申報(bào)條件的患者
申報(bào)流程
- 準(zhǔn)備完整鑒定資料
- 選擇適合的申報(bào)方式
- 提交申請并等待專家鑒定
- 鑒定結(jié)果由鑒定機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)
- 認(rèn)定通過后次月開始享受待遇（惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析人員取得身份后即可享受）
四、待遇保障與報(bào)銷政策
基本待遇原則
- 不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)
- 按比例報(bào)銷，年度封頂
- 所有病種年度支付限額均納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理
- 門診慢特病相關(guān)乙類支付項(xiàng)目，統(tǒng)一按5%先行自付后納入按比例報(bào)銷
支付范圍
- 凡與申請認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄（不含特藥）、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊衛(wèi)生材料等醫(yī)療費(fèi)用均可支付
- 與申請認(rèn)定病種無關(guān)或上述目錄外的費(fèi)用不予支付
- 鼓勵(lì)中西醫(yī)結(jié)合治療，支持中醫(yī)適宜技術(shù)和中草藥在門診慢特病治療中的應(yīng)用
多病種申報(bào)政策
申報(bào)病種數(shù)量年度最高支付限額計(jì)算方式1種病種
該病種年度最高支付限額
2種病種
第一病種年度限額 + 第二病種年度限額的1/2
3種病種
第一病種年度限額 + 第二病種年度限額的1/2 + 第三病種年度限額的1/4
4種病種
第一病種年度限額 + 第二病種年度限額的1/2 + 第三病種年度限額的1/4 + 第四病種年度限額的1/8
4種以上
依次類推，按申報(bào)病種支付限額從高到低排序確定
待遇周期與復(fù)審
- 待遇支付實(shí)行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期
- 門診慢特病待遇享受期原則為三年，待遇享受期滿前三個(gè)月內(nèi)按照相關(guān)規(guī)定申請復(fù)審
- 初次認(rèn)定門診慢特病身份年度的最高支付限額為該病種年度最高支付限額月平均值乘以剩余月份數(shù)取整確定
購藥服務(wù)管理
- 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診購藥實(shí)行"一站式"結(jié)算
- 門診慢特病購藥處方用藥量原則上不超過一個(gè)月，特殊情況可開具長期處方，最長為三個(gè)月
- 在定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，如用藥處方發(fā)生變化，患者可按調(diào)整后的處方備案購藥，未發(fā)生變化的，可延用已備案處方，不得重復(fù)多次購藥
異地就醫(yī)政策
- 跨省異地備案以及省內(nèi)異地就醫(yī)的參?；颊撸诋惖囟c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的與本病種相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，持相關(guān)資料在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門診慢特病服務(wù)窗口進(jìn)行零星結(jié)算
- 跨省未辦理異地備案、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或辦理了異地備案未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，回參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星結(jié)算時(shí)，支付比例下浮20個(gè)百分點(diǎn)
"兩病"門診專項(xiàng)保障
- 保障對象：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并按時(shí)繳費(fèi)，不符合門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)，但確診為高血壓、糖尿病，需要在門診采取藥物干預(yù)治療的患者
- 報(bào)銷政策：不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為60%，一個(gè)年度內(nèi)，"兩病"患者發(fā)生的普通門診藥品費(fèi)用最高報(bào)銷限額為每人300元，同時(shí)確診為高血壓和糖尿病的患者，普通門診藥品費(fèi)用報(bào)銷限額為每人600元
2025年陜西寶雞特殊門診政策通過科學(xué)的病種分類、規(guī)范的申報(bào)流程、合理的待遇保障，構(gòu)建了全方位的門診慢特病醫(yī)療保障體系，有效減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障的公平性和可及性，為參保人員提供了更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。