85%和80%是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在門診特殊病待遇中的報(bào)銷比例，參保人員同時(shí)享受門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種、門診特定藥品待遇累計(jì)不超過(guò)2個(gè)。
2025年河南鄭州門特申報(bào)條件是指鄭州市參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病醫(yī)療保障待遇所需滿足的各項(xiàng)規(guī)定和要求，包括病種范圍、申報(bào)材料、申報(bào)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面的具體政策規(guī)定，旨在為參保患者提供更加精準(zhǔn)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
一、門診特殊病種類及范圍
1. 門診規(guī)定病種
鄭州市門診規(guī)定病種共有33個(gè)，實(shí)行限額管理，具體包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征等常見慢性疾病。其中15個(gè)病種已經(jīng)實(shí)行異地直接結(jié)算，極大方便了異地就醫(yī)患者。
2. 重特大疾病門診病種
重特大疾病門診病種共10個(gè)，同樣實(shí)行限額管理（限額為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)），主要包括甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、再生障礙性貧血等嚴(yán)重疾病。自2024年4月起，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和再生障礙性貧血等2個(gè)病種實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算，進(jìn)一步提升了醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性。
3. 門診特定藥品
重特大疾病醫(yī)療保障門診特定藥品共214個(gè)特藥，根據(jù)藥品特征，分別實(shí)行限額管理和限治療方案管理。自2024年9月起，有204種特藥實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地直接結(jié)算，為參保患者提供了更加便捷的用藥保障。
二、申報(bào)條件及待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 基本申報(bào)條件
參保人員申請(qǐng)門診特殊病待遇需滿足以下基本條件：首先必須是鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）；其次必須患有門診規(guī)定病種或重特大疾病門診病種范圍內(nèi)的疾病，且病情符合醫(yī)保中心制定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)；最后需提供真實(shí)有效的醫(yī)療證明材料，包括住院病歷、診斷證明等。
2. 待遇標(biāo)準(zhǔn)
鄭州市門診特殊病的待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類型和參保類型有所不同，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
病種類型 | 參保類型 | 報(bào)銷比例 | 首自付比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|---|
門診規(guī)定病種 | 職工醫(yī)保 | 85% | 按規(guī)定執(zhí)行 | 限額管理 |
門診規(guī)定病種 | 居民醫(yī)保 | 70% | 按規(guī)定執(zhí)行 | 限額管理 |
終末期腎病 | 職工醫(yī)保 | 85% | 0% | 合規(guī)醫(yī)療費(fèi) |
終末期腎病 | 居民醫(yī)保 | 85% | 0% | 合規(guī)醫(yī)療費(fèi) |
重特大疾病門診病種 | 職工醫(yī)保 | 85% | 0% | 合規(guī)醫(yī)療費(fèi) |
重特大疾病門診病種 | 居民醫(yī)保 | 80% | 0% | 合規(guī)醫(yī)療費(fèi) |
門診特定藥品 | 職工醫(yī)保 | 85% | 根據(jù)藥品不同 | 限額或方案管理 |
門診特定藥品 | 居民醫(yī)保 | 80% | 根據(jù)藥品不同 | 限額或方案管理 |
3. 申報(bào)限制
參保人員同時(shí)享受門診規(guī)定病種、重特大疾病門診病種、門診特定藥品待遇，累計(jì)不超過(guò)2個(gè)。這一規(guī)定旨在合理配置醫(yī)?；?/strong>資源，確保醫(yī)療保障的可持續(xù)性和公平性。
三、申報(bào)流程及所需材料
1. 申報(bào)時(shí)間
門診特殊病申報(bào)實(shí)行隨時(shí)申報(bào)制度（節(jié)假日除外），參保人員可在工作日內(nèi)隨時(shí)提出申請(qǐng)，極大提高了申報(bào)便利性。省醫(yī)保和市醫(yī)保的申報(bào)時(shí)間一致，均為工作日的正常工作時(shí)間。
2. 申報(bào)地點(diǎn)
參保人員可任選一家能滿足醫(yī)療需求且具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。需要注意的是，市醫(yī)保患者必須在原住院醫(yī)院進(jìn)行申報(bào)，但可選擇其他定點(diǎn)醫(yī)院作為開藥定點(diǎn)醫(yī)院；省醫(yī)保患者則僅限參保地為鄭州的省保職工，異地參保人員需咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心。
3. 申報(bào)材料
門診特殊病申報(bào)需準(zhǔn)備以下材料：
材料類型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
病歷資料 | 申報(bào)病種的住院病歷和檢查化驗(yàn)單 | 需加蓋病案室復(fù)印專用章 |
診斷證明 | 3個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明 | 需加蓋住院處診斷證明專用章 |
申請(qǐng)表格 | 《河南省醫(yī)療保障門診慢性病申請(qǐng)表》 | 需由責(zé)任醫(yī)師填寫并簽署意見 |
身份證明 | 患者1寸彩色照片1張、身份證復(fù)印件1張 | 照片需為近期免冠照片 |
委托材料 | 代取藥人身份證復(fù)印件及委托書 | 僅需代取藥時(shí)提供 |
4. 申報(bào)流程
門診特殊病申報(bào)流程主要包括以下幾個(gè)步驟：參保人員攜帶相關(guān)材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行初步審核；第三，符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，通過(guò)系統(tǒng)上傳參保人指定的PDF版病歷和診斷證明掃描件；第四，經(jīng)過(guò)專家鑒定通過(guò)后，鑒定結(jié)果通過(guò)短信通知參保人員；參保人員及門診慢特病待遇選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自申報(bào)之日起6個(gè)工作日后在系統(tǒng)查詢辦理結(jié)果。
提供異地住院病歷的，由參保人或委托人到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口申請(qǐng)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員負(fù)責(zé)掃描上傳病歷資料（復(fù)印件需加蓋病歷復(fù)印專用章）和診斷證明。
2025年河南鄭州門特申報(bào)政策在病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)流程等方面體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念，通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大異地結(jié)算范圍等措施，切實(shí)減輕了參保患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障服務(wù)的可及性和便捷性，為鄭州市民提供了更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。