38種重大疾病或慢性病可申請特殊病種待遇，需經(jīng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并提供連續(xù)1年以上治療記錄。
特殊病種申請是西藏山南地區(qū)為緩解參保人員重大疾病或慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)設(shè)立的醫(yī)保政策。申請人需滿足病種范圍、診斷資質(zhì)、治療連續(xù)性及材料完整性等條件，通過審核后可享受相應(yīng)報銷比例或門診特殊補助。
一、病種范圍與診斷資質(zhì)
納入醫(yī)保目錄的病種：涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等38類重大疾病及高血壓、糖尿病等20類慢性病（具體以2025年最新目錄為準(zhǔn)）。
診斷機(jī)構(gòu)要求：須由西藏自治區(qū)級或山南市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，門診病歷需加蓋醫(yī)院公章。
病種分類對比：
| 病種類型 | 示例病種 | 年度報銷限額（元） |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 白血病、器官移植 | 200,000-300,000 |
| 慢性病 | 冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 10,000-30,000 |
二、申請材料與資格審核
必備材料清單：
有效身份證件及醫(yī)保參保憑證；
連續(xù)1年以上的門診或住院病歷、檢查報告；
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《特殊病種診斷證明書》。
審核流程：
提交材料至山南市醫(yī)保局或線上平臺；
15個工作日內(nèi)完成病種合規(guī)性及材料真實性核查；
審核通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)，次月起享受待遇。
特殊情形處理：
異地就醫(yī)患者需提供就醫(yī)地醫(yī)保部門認(rèn)證的材料；
低收入群體可同步申請醫(yī)療救助疊加報銷。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與有效期
報銷比例：重大疾病按70%-90%比例報銷，慢性病按50%-70%比例報銷，具體根據(jù)參保類型（職工/居民）區(qū)分。
待遇有效期：審核通過后有效期為3年，期間需每年提交復(fù)查記錄以維持資格。
待遇終止情形：
提供虛假材料；
病情痊愈或不再符合病種標(biāo)準(zhǔn)；
未按時提交年度復(fù)查報告。
該政策通過精準(zhǔn)覆蓋重大疾病與慢性病患者，有效減輕醫(yī)療支出壓力，但申請人需嚴(yán)格遵循材料規(guī)范與審核流程，確保信息真實完整。符合條件者應(yīng)及時向山南市醫(yī)保局咨詢或提交申請，以保障權(quán)益。
