參保人員需確診57種指定病種之一并符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提供完整材料通過線上或線下申請審核

2025年海南瓊中門診慢特病申報需滿足參保狀態(tài)正常，確診疾病在海南省規(guī)定的57種門診慢特病病種目錄內(nèi)，且病情達到對應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時需按要求提交申請材料并通過審核認定。

一、申報核心條件

1. 參保資格要求

正常繳費：需為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且處于正常繳費狀態(tài)，享受醫(yī)保待遇期間可申請。

2. 病種與病情標(biāo)準(zhǔn)

• 病種范圍：需確診為海南省規(guī)定的57種門診慢特病之一，包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異、高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。
• 病情標(biāo)準(zhǔn)：需符合該病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病需提供近1年內(nèi)糖化血紅蛋白≥6.5%的檢測報告，高血壓需有動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果及靶器官損害證據(jù)等。

二、申請材料清單

1. 基礎(chǔ)材料

2. 病種專項材料

三、辦理流程

1. 線上申請（推薦）

• 步驟：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”或“海南醫(yī)保小程序”→進入“慢病專區(qū)”→上傳材料（申請表、病歷、檢查報告等，需加蓋醫(yī)院電子簽章）→系統(tǒng)自動預(yù)審（2025年新增AI校驗功能，材料不全或不符合標(biāo)準(zhǔn)會實時提醒）。
• 時限：預(yù)審?fù)ㄟ^后5個工作日內(nèi)需攜帶原始材料到選定醫(yī)院現(xiàn)場確認。

2. 線下申請

• 步驟：攜帶材料到二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦→填寫申請表并由主治醫(yī)生簽字→醫(yī)院醫(yī)保辦審核→符合條件的提交醫(yī)保部門審批。
• 審核周期：惡性腫瘤、尿毒癥等39個病種即時辦結(jié)，其他病種7個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過短信通知。

四、待遇享受與注意事項

1. 待遇標(biāo)準(zhǔn)

• 報銷比例：職工醫(yī)保報銷70%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷60%；其中惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后等8種重點病種報銷比例達95%，無起付線和封頂線。
• 定點管理：需選定1-3家定點醫(yī)療機構(gòu)，選定后1年內(nèi)變更次數(shù)有限制，建議優(yōu)先選擇就近的基層醫(yī)療機構(gòu)（報銷比例更高）。

2. 常見問題

• 材料缺失：檢查報告遺失可到醫(yī)院檔案科復(fù)印并加蓋公章；醫(yī)師離職可由現(xiàn)任科室主任簽字確認原診斷。
• 申報時效：實行“季度申報”（3/6/9/12月1-15日集中受理），急重癥病種（如惡性腫瘤）可通過“綠色通道”全年受理。

符合條件的參保人員應(yīng)盡早準(zhǔn)備材料并通過線上或線下渠道申請，成功認定后可顯著降低門診治療費用負擔(dān)，保障長期規(guī)范治療需求。申請前建議通過“海南醫(yī)?！惫俜角啦樵冏钚虏》N目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，或撥打12393醫(yī)保熱線咨詢細節(jié)。