22種
新疆和田地區(qū)特殊門診（門診慢特?。╊I(lǐng)取條件涉及參保身份、疾病種類、醫(yī)學(xué)認(rèn)定、定點(diǎn)就醫(yī)等多個(gè)方面，2025年政策延續(xù)自治區(qū)統(tǒng)一框架，以病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障為核心，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，旨在切實(shí)減輕長期門診治療患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

一、領(lǐng)取基本條件

1. 參保身份

   • 必須為新疆和田地區(qū)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保參保人員，參保狀態(tài)正常且按時(shí)繳費(fèi)。
   • 職工醫(yī)保含在職、退休人員，居民醫(yī)保覆蓋城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生、兒童、老年人等）。
   • 異地參保人員需辦理異地就醫(yī)備案，符合條件可享受待遇。

2. 疾病種類

   • 疾病須在自治區(qū)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》內(nèi)，和田地區(qū)根據(jù)基金承受能力在目錄內(nèi)選擇執(zhí)行。
   • 病種分為3類22種（以城鄉(xiāng)居民為例，職工醫(yī)保病種略有差異），一類病種如糖尿?。↖I型）、高血壓（2級及以上）、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病等11種，二類、三類病種涵蓋惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異治療等重大疾病。
   • 每種疾病均有明確臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，需經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。

3. 醫(yī)學(xué)認(rèn)定

   • 須通過門診慢特病待遇認(rèn)定，由和田地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)）組織專家審核。
   • 認(rèn)定依據(jù)包括門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，部分病種可“免申即享”或“即申即享”。
   • 認(rèn)定通過后，自通過之日起享受待遇，結(jié)果全疆互認(rèn)，轉(zhuǎn)移參保關(guān)系無需重復(fù)認(rèn)定。

4. 定點(diǎn)就醫(yī)

   • 須在和田地區(qū)或異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。
   • 部分特殊藥品實(shí)行“三定”管理（定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師），需在指定定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購藥。

二、申請與材料

1. 申請流程

   • 線上/線下申請：參保人員可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或到門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提交申請。
   • 材料提交：需提供《門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》、身份證復(fù)印件、社保卡（醫(yī)保電子憑證）、近期相關(guān)病歷資料及檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。
   • 審核認(rèn)定：門慢認(rèn)定機(jī)構(gòu)組織專家按自治區(qū)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)審核，一般15個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，結(jié)果及時(shí)告知。

2. 材料清單

   材料類型	具體說明
   申請表	《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》
   身份證明	身份證復(fù)印件、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證
   病歷資料	二級及以上醫(yī)院出具的門診/住院病歷、疾病診斷證明書
   檢查檢驗(yàn)報(bào)告	與申請病種相關(guān)的化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等
   其他材料	部分病種需提供近期治療記錄、用藥方案等

三、待遇與報(bào)銷

1. 報(bào)銷范圍

   • 報(bào)銷費(fèi)用包括藥品費(fèi)、診療項(xiàng)目費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)等，須符合國家和自治區(qū)醫(yī)保目錄，且與病種臨床診療規(guī)范相符。
   • 不得超范圍、超目錄報(bào)銷，不得設(shè)置“小目錄”。

2. 報(bào)銷比例與限額

   醫(yī)保類型	起付線（元）	報(bào)銷比例（%）	年度限額（元）	說明
   職工醫(yī)保	按等級	75-85	病種不同	退休人員比在職高5個(gè)百分點(diǎn)
   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保	按等級	60-75	病種不同	普通門診統(tǒng)籌與慢特病分別享受
   特殊藥品	按等級	參照住院	按藥品規(guī)定	“雙通道”管理，部分可藥店購藥

   • 起付線、報(bào)銷比例、支付限額由和田地區(qū)根據(jù)基金情況分病種確定，并向自治區(qū)醫(yī)保局報(bào)備。
   • 普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、特殊藥品等政策可分別享受，不相互擠占。

3. 就醫(yī)與結(jié)算

   • 長期處方：病情穩(wěn)定者可開4-12周長期處方，醫(yī)保直接結(jié)算。
   • 異地就醫(yī)：支持疆內(nèi)及跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)的可回參保地手工報(bào)銷。
   • 直接結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅付自付部分。

四、動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督

1. 待遇終止

   • 出現(xiàn)騙保、復(fù)審不符合條件、主動(dòng)申請終止等情形，將停止待遇。
   • 定期復(fù)審，部分病種需按期重新認(rèn)定。

2. 監(jiān)督管理

   • 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師須嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療，嚴(yán)禁超量、超范圍處方。
   • 醫(yī)保部門加強(qiáng)日常檢查，納入?yún)f(xié)議管理，嚴(yán)查欺詐騙保。

新疆和田地區(qū)特殊門診政策以自治區(qū)統(tǒng)一制度為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年繼續(xù)保障長期門診患者合理醫(yī)療需求，提升待遇公平性和服務(wù)便捷性，切實(shí)為參保群眾減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。