30種慢性病和15種特殊疾病可申請門診特病待遇
2025年河南平頂山市參保人員辦理門診特病需滿足病種范圍符合醫(yī)保目錄、提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核等條件，具體流程需結(jié)合參保類型（職工/居民）及病種分級管理要求。
（一）申請條件與材料要求
病種范圍
平頂山市醫(yī)保局公布的30種慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病）和15種特殊疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療）納入門診特病保障范圍，需符合《河南省基本醫(yī)療保險門診特病目錄（2025版）》規(guī)定的診斷標準。參保狀態(tài)
申請人需為平頂山市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且連續(xù)繳費滿6個月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。醫(yī)療材料
診斷證明：需加蓋二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)公章，明確疾病名稱、分期及治療方案。
病歷資料：近1年內(nèi)門診或住院病歷、檢查報告單（如病理報告、影像學資料）。
身份證明：有效身份證件及醫(yī)保憑證復(fù)印件。
（二）待遇標準與辦理流程
表1：平頂山門診特病待遇對比
| 病種類型 | 年度支付限額（元） | 報銷比例（職工/居民） | 辦理周期 |
|---|---|---|---|
| 慢性病（30種） | 3000-15000 | 80%/70% | 15個工作日 |
| 特殊疾病（15種） | 2萬-10萬 | 90%/85% | 20個工作日 |
申請流程
提交申請：通過“平頂山醫(yī)保”微信公眾號或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交材料。
專家評審：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織臨床專家對病歷進行審核，必要時安排現(xiàn)場復(fù)核。
結(jié)果通知：審核通過后發(fā)放《門診特病診療證》，次月起享受待遇。
待遇享受
定點機構(gòu)：需在平頂山市公布的門診特病定點醫(yī)療機構(gòu)就診，異地就醫(yī)需提前備案。
費用結(jié)算：持醫(yī)保憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按病種分檔報銷，個人僅需支付自付部分。
（三）動態(tài)管理與注意事項
復(fù)審機制
每年12月對享受待遇的參保人進行復(fù)審，未通過復(fù)審者次年終止待遇。待遇暫停情形
連續(xù)6個月未發(fā)生門診特病費用；
提供虛假medicalmaterials或違規(guī)轉(zhuǎn)賣藥品；
參保狀態(tài)異常（如斷繳、死亡）。
政策銜接
門診特病待遇與住院統(tǒng)籌基金支付互不影響，但同一病種不得重復(fù)享受待遇。
2025年政策優(yōu)化方向：平頂山市將進一步擴大門診特病病種覆蓋范圍，試點“互聯(lián)網(wǎng)+”遠程評審模式縮短辦理周期，并對困難群體提高報銷比例。參保人需關(guān)注“平頂山市醫(yī)療保障局”官網(wǎng)或12393熱線獲取最新通知，確保材料真實完整以保障權(quán)益。