1-3年
2025年陜西榆林市門診慢特病辦理需滿足參保狀態(tài)有效、病種符合市級(jí)目錄、提供連續(xù)1-3年診療記錄等核心條件，具體流程需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審并提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
（一）參保狀態(tài)與病種范圍
參保要求
城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
退休人員無需繳費(fèi)，但需確保醫(yī)保卡有效。
參保類型 繳費(fèi)狀態(tài)要求 適用人群 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月 在職職工、退休人員 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 年度內(nèi)完成繳費(fèi) 城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童 病種目錄
符合《榆林市門診慢特病診療目錄（2025版）》規(guī)定的病種，如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等38類。
新增慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病等5類病種，年度支付限額調(diào)整為1.2萬-8萬元。
（二）材料與診斷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)學(xué)證明材料
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診病歷、住院記錄及檢查報(bào)告（需加蓋公章）。
連續(xù)1-3年的診療記錄，近6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果。
特殊病種附加要求
惡性腫瘤：需病理報(bào)告及放化療記錄。
器官移植術(shù)后：提供手術(shù)證明及抗排異治療方案。
（三）辦理流程與時(shí)限
申請(qǐng)渠道
線上：通過“陜西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)初審。
線下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口現(xiàn)場提交，5個(gè)工作日內(nèi)完成核定。
核定與生效
審核通過后，參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇，有效期至次年12月31日。
復(fù)核機(jī)制：每年10月對(duì)享受待遇人員進(jìn)行資格復(fù)審，未通過者次年終止待遇。
（四）待遇與支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院900元。
報(bào)銷比例：城鎮(zhèn)職工在職人員85%，退休人員90%；城鄉(xiāng)居民普通門診60%，住院75%。
| 待遇項(xiàng)目 | 城鎮(zhèn)職工（在職） | 城鎮(zhèn)職工（退休） | 城鄉(xiāng)居民 |
|---|---|---|---|
| 門診支付比例 | 85% | 90% | 60% |
| 住院支付比例 | 85% | 90% | 75% |
| 年度支付限額 | 10萬元 | 12萬元 | 6萬元 |
門診慢特病政策通過精準(zhǔn)覆蓋與動(dòng)態(tài)管理，保障參保人長期用藥需求。建議符合條件的患者及時(shí)準(zhǔn)備材料，避免因資料不全延誤待遇享受。
