身份證原件及復(fù)印件、社?？ā⒔鼉赡晖暾v資料、診斷證明書、門診特殊病種申請表、一寸照片等。
在山東青島辦理門診特殊病種認(rèn)定，需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請表格三類核心材料，部分情形需補(bǔ)充委托書或異地就醫(yī)證明。
一、身份及資格證明
個人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印至同一張A4紙）。
- 社會保障卡原件及復(fù)印件（需激活醫(yī)保功能）。
辦理類型 必需材料 補(bǔ)充材料 本人辦理 身份證、社?？?/td> 無 委托代辦 申請人身份證復(fù)印件、代辦人身份證原件 授權(quán)委托書（含手印簽字） 異地參保人員 原參保地醫(yī)保憑證 異地就醫(yī)備案證明 特殊群體附加材料
- 未成年人：監(jiān)護(hù)人身份證及戶口本（證明親屬關(guān)系）。
- 遺失證件者：臨時身份證明（派出所開具）。
二、醫(yī)療證明文件
核心醫(yī)療材料
- 診斷證明書：由二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具并加蓋公章，明確病種名稱及分期（如惡性腫瘤需標(biāo)注TNM分期）。
- 近兩年完整病歷：含門診記錄、住院小結(jié)、檢查報告（如病理切片、影像學(xué)膠片）。
病種專項材料
病種類型 關(guān)鍵證明材料 材料要求 惡性腫瘤 病理報告、放化療記錄 原件或加蓋公章的復(fù)印件 慢性腎病 腎功化驗單、透析記錄 連續(xù)6個月以上記錄 精神類疾病 ?？漆t(yī)院鑒定書 須省級指定機(jī)構(gòu)出具
三、申請及輔助材料
表格填寫與簽章
- 門診特殊病種申請表：從青島市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或窗口領(lǐng)取，由主治醫(yī)師填寫“治療方案”欄并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 一寸免冠照片：白底近期照（背面標(biāo)注姓名）。
時效性與備份要求
- 診斷證明有效期：90日內(nèi)（超期需重新開具）。
- 材料備份：所有復(fù)印件需清晰可辨，病歷資料裝訂成冊并標(biāo)注頁碼。
材料齊全可縮短審核周期至15個工作日，建議提前通過青島醫(yī)保官網(wǎng)或12393熱線確認(rèn)政策細(xì)則變更，避免因材料缺失延誤待遇享受。
