24種及以上，具體申請條件需滿足特定病種的醫(yī)學(xué)診斷和認定標(biāo)準(zhǔn)。
在2025年，云南昆明的門診特殊病種申請，主要面向患有特定重大或慢性疾病的參保人員，旨在減輕其長期門診治療的經(jīng)濟負擔(dān)。申請者必須是昆明市的基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）的參保人，所患疾病需在云南省統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊病病種范圍內(nèi)，并達到相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診斷和認定標(biāo)準(zhǔn)。申請通常需要提交由指定級別醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明等醫(yī)學(xué)材料，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)院的認定程序，經(jīng)審核通過后，方可享受相應(yīng)的門診費用報銷待遇。
一、 門診特殊病種范圍與政策依據(jù)
根據(jù)云南省醫(yī)療保障局的最新政策，門診特殊病的病種范圍已進行動態(tài)調(diào)整，以覆蓋更多需要長期門診治療的疾病。
病種數(shù)量與調(diào)整 云南省的門診特殊病病種數(shù)量已從原有的24種增加。根據(jù)政策調(diào)整，新增了包括脊髓性肌萎縮癥在內(nèi)的多個病種，使得保障范圍更為廣泛，更好地滿足了參?；颊叩尼t(yī)療需求。
政策文件依據(jù) 此次調(diào)整的主要依據(jù)是云南省醫(yī)療保障局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《關(guān)于新增及調(diào)整云南省基本醫(yī)療保險門診特殊病病種的通知》（云醫(yī)保〔2023〕105號）。該文件是昆明市執(zhí)行此項政策的根本遵循。
主要病種類別 雖然具體30種病種的完整官方列表未在搜索結(jié)果中直接提供，但常見的門診特殊病通常包括：惡性腫瘤（癌癥）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、帕金森病、重性精神?。ㄈ缇穹至寻Y）等。新增病種可能涉及部分罕見病和高值藥品治療的疾病。
二、 申請條件與資格
申請門診特殊病待遇，必須同時滿足以下幾個核心條件。
參保狀態(tài)要求 申請人必須是處于正常繳費和享受待遇狀態(tài)的昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。中斷參?；蛭磪⒈５娜藛T不具備申請資格。
疾病診斷要求 申請人所患疾病必須屬于云南省現(xiàn)行統(tǒng)一發(fā)布的門診特殊病病種范圍之內(nèi)。需要提供確鑿的醫(yī)學(xué)診斷證據(jù)，證明其符合特定病種的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
- 認定標(biāo)準(zhǔn)與材料 申請的核心是達到官方制定的認定標(biāo)準(zhǔn)。通常需要提交的材料包括：由三級醫(yī)院的主治及以上醫(yī)師開具的診斷證明、出院記錄、出院小結(jié)或疾病證明書等能夠明確診斷的醫(yī)學(xué)文書。這些材料是認定機構(gòu)進行審核的直接依據(jù)。
三、 申請流程與認定機構(gòu)
明確的流程和指定的機構(gòu)是申請成功的關(guān)鍵。
認定機構(gòu)級別 根據(jù)省級規(guī)定，申請門診特殊病的病種確認和備案，通常需要在三級定點醫(yī)療機構(gòu)進行。這意味著患者需要在昆明市的三級醫(yī)院就診并由醫(yī)生開具相關(guān)診斷材料，或直接在該類醫(yī)院的醫(yī)保辦公室申請認定。
辦理地點 參保人可以攜帶完整的診斷資料，前往其參保關(guān)系所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口辦理，也可以咨詢并直接在具備認定資格的定點醫(yī)院的醫(yī)保辦公室進行申請。部分醫(yī)院已實現(xiàn)“一站式”直接辦理。
待遇生效與定點選擇 經(jīng)認定通過后，醫(yī)保系統(tǒng)會為患者進行門診特殊病的備案標(biāo)識，之后在指定的定點醫(yī)院發(fā)生的、與該病種相關(guān)的門診費用，即可按規(guī)定比例進行報銷。需要注意的是，門診特殊病就醫(yī)通常需要選擇定點醫(yī)院，與普通門診不同。
門診特殊病種范圍對比表
對比項 | 調(diào)整前（參考） | 調(diào)整后（2023年起） | 說明 |
|---|---|---|---|
病種數(shù)量 | 24種 | 30種及以上 | 依據(jù)云醫(yī)保〔2023〕105號文件，病種數(shù)量增加。 |
新增病種示例 | 無 | 脊髓性肌萎縮癥等 | 新增病種主要惠及特殊病和罕見病患者。 |
認定機構(gòu)要求 | 通常為三級醫(yī)院 | 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 認定需在指定的三級醫(yī)院進行。 |
申請材料核心 | 診斷證明、出院記錄等 | 診斷證明、出院小結(jié)等 | 需提供三級醫(yī)院醫(yī)生開具的確診資料。 |
政策依據(jù) | 舊版通知 | 云醫(yī)?！?023〕105號 | 最新政策文件為病種調(diào)整和管理的依據(jù)。 |
2025年在昆明申請門診特殊病待遇，關(guān)鍵在于確認所患疾病是否在云南省最新的30種及以上門診特殊病保障范圍內(nèi)，并持有由三級醫(yī)院出具的符合認定標(biāo)準(zhǔn)的診斷證明等材料。符合條件的參保人員應(yīng)前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定的三級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦提交申請，通過認定并完成備案后，即可在選定的定點醫(yī)院享受門診費用的報銷政策，有效減輕長期治療的經(jīng)濟壓力。
