必備材料包括基礎(chǔ)身份類、醫(yī)療診斷類、申請表格類三大類共8項核心材料
2025年山西長治辦理門診特殊病種需準(zhǔn)備的材料主要分為基礎(chǔ)身份類、醫(yī)療診斷類和申請表格類三大類，具體包括《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、有效身份證、社會保障卡、二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書、住院病歷或門診病歷、相關(guān)檢查檢驗報告單、特殊病種合作醫(yī)療證歷本（如有），以及代辦情況下的代辦人身份證等補(bǔ)充材料。
一、基礎(chǔ)身份類材料
有效身份證明
- 申請人本人身份證原件及復(fù)印件（若為未成年人，可提供戶口簿原件及復(fù)印件）。
- 委托他人代辦時，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
醫(yī)保憑證
社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件，或醫(yī)保電子憑證（需確保狀態(tài)正常）。
二、醫(yī)療診斷類材料
診斷證明
由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具的《疾病診斷證明書》，需明確診斷疾病名稱（與申請病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
病歷資料
- 住院病歷：若曾因該病住院，需提供出院小結(jié)（出院記錄）原件或復(fù)印件（需醫(yī)院病案室蓋章）。
- 門診病歷：近1年內(nèi)能反映慢特病病情、診斷及治療過程的門診病歷原件（含醫(yī)生書寫記錄及復(fù)診記錄）。
檢查檢驗報告
需提供符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查、化驗、影像學(xué)報告單原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章），具體如下表：
| 病種類型 | 核心檢查檢驗報告要求 |
|---|---|
| 高血壓 | 不同日多次血壓測量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查報告 |
| 糖尿病 | 空腹/餐后血糖記錄（近3個月至少10次）、糖化血紅蛋白（HbA1c）報告、眼底檢查報告 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告（金標(biāo)準(zhǔn)）、影像學(xué)報告（CT/MRI/B超）、手術(shù)記錄或放化療方案 |
| 冠心病 | 冠脈造影報告、心電圖（靜息/動態(tài)/負(fù)荷）、心臟彩超 |
| 慢性腎功能不全 | 腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)、腎臟B超報告 |
- 特殊病種合作醫(yī)療證歷本
若已持有特殊病種合作醫(yī)療證歷本，需提供原件及復(fù)印件（適用于新農(nóng)合參保人員）。
三、申請表格類材料
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
- 可通過長治市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載，或到定點醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取。
- 需填寫個人信息、申請病種、病史等內(nèi)容，由本人或家屬簽名，并經(jīng)主治醫(yī)師填寫治療方案及意見后加蓋醫(yī)院相關(guān)科室章。
其他補(bǔ)充材料
- 近期一寸或二寸免冠照片（部分地區(qū)要求）。
- 異地就醫(yī)或急診就醫(yī)的額外材料：如異地安置證明、急診病歷、醫(yī)療費明細(xì)清單等。
辦理門診特殊病種材料準(zhǔn)備需確保完整性和規(guī)范性，核心材料包括身份與醫(yī)保憑證、二級及以上醫(yī)院的診斷證明、詳實病歷及達(dá)標(biāo)檢查報告，建議提前通過長治市醫(yī)保局官網(wǎng)或定點醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)最新要求，避免因材料不全影響申請進(jìn)度。