參保人員需滿足相應(yīng)疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)并提供完整病歷資料，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定通過后即可享受特殊門診待遇。
2025年新疆五家渠特殊門診申請是參保人員享受門診慢性病和特殊疾病醫(yī)保待遇的重要途徑，申請人需符合兵團(tuán)醫(yī)保政策規(guī)定的疾病鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并按要求提交相關(guān)醫(yī)療證明材料，通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家評審鑒定，才能獲得特殊門診資格。特殊門診分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓、糖尿病等37種疾病，為參?；颊咛峁╅T診醫(yī)療費(fèi)用保障，減輕長期治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、特殊門診病種范圍
新疆五家渠特殊門診包括門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，共涵蓋37種疾病，為不同病情的參?；颊咛峁┽槍π缘尼t(yī)保保障。
1. 門診特殊疾?。ü?種）
門診特殊疾病主要針對治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高、病情嚴(yán)重的疾病，包括：
序號 | 病種名稱 | 特點(diǎn) |
|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤（含白血?。?/p> | 需長期治療，費(fèi)用高昂 |
2 | 器官移植術(shù)后的門診抗排異性治療 | 需終身服用抗排異藥物 |
3 | 慢性腎功能衰竭 | 需長期透析或藥物治療 |
4 | 血友病 | 遺傳性出血性疾病，需凝血因子替代治療 |
5 | 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 | 眼底疾病，需抗VEGF藥物治療 |
6 | 兒童先天性心臟病 | 居民醫(yī)保特有病種 |
7 | 兒童先天性白血病 | 居民醫(yī)保特有病種 |
2. 門診慢性?。ü?0種）
門診慢性病主要針對需長期在門診治療的常見病、多發(fā)病，包括：
序號 | 病種名稱 | 序號 | 病種名稱 |
|---|---|---|---|
1 | 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 | 16 | 帕金森氏綜合癥 |
2 | 肺源性心臟病 | 17 | 癲癇 |
3 | 高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期） | 18 | 慢性前列腺炎 |
4 | 腦血管意外后并發(fā)癥、后遺癥 | 19 | 阿爾茨海默病 |
5 | 肝硬化 | 20 | 重癥肌無力 |
6 | 慢性病毒性肝炎 | 21 | 風(fēng)濕性心臟病 |
7 | 慢性阻塞性肺疾病 | 22 | 耐多藥結(jié)核病（MDR-TB） |
8 | 糖尿病 | 23 | 結(jié)核病 |
9 | 糖尿病合并并發(fā)癥 | 24 | 強(qiáng)直性脊柱炎 |
10 | 腎病綜合癥 | 25 | 再生障礙性貧血 |
11 | 慢性腎炎 | 26 | 支氣管哮喘 |
12 | 精神病 | 27 | 包蟲病 |
13 | 重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 28 | 布魯氏菌病 |
14 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 29 | 克汀病 |
15 | 甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退 | 30 | 苯丙酮尿癥 |
二、特殊門診申請條件
申請新疆五家渠特殊門診需滿足相應(yīng)疾病的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，并提供完整的醫(yī)療證明材料，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定通過后方可享受待遇。
1. 基本申請條件
申請?zhí)厥忾T診需滿足以下基本條件：
條件類型 | 具體要求 |
|---|---|
參保狀態(tài) | 必須為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師五家渠市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 |
疾病診斷 | 所患疾病必須屬于兵團(tuán)醫(yī)保規(guī)定的門診特殊疾病或門診慢性病病種范圍 |
病情程度 | 疾病嚴(yán)重程度需達(dá)到相應(yīng)病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn) |
醫(yī)療資料 | 能提供完整的病史資料和相關(guān)檢查報(bào)告 |
2. 主要病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)
不同病種有特定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，以下是主要病種的鑒定要求：
(1) 惡性腫瘤（含白血?。?
鑒定標(biāo)準(zhǔn)：
- 病理檢查確認(rèn)為惡性腫瘤；或
- 骨髓細(xì)胞學(xué)確認(rèn)為白血??；或
- 原位癌、交界性腫瘤或胃腸道間質(zhì)瘤需放化療治療；且
- 腫瘤標(biāo)志物、免疫學(xué)腫瘤相關(guān)抗原檢查、免疫學(xué)檢驗(yàn)、基因診斷等任意一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查；或
- CT、MRI、B超、放射性核素顯像等任意一項(xiàng)影像學(xué)檢查
鑒定資料：
- 近一年病史資料（如超過一年，需提供近半年相關(guān)檢查和治療記錄）
- 病理或骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單
- 實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單（含腫瘤標(biāo)志物等）
- 影像學(xué)檢查報(bào)告單（含CT、MRI等）
(2) 高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
鑒定標(biāo)準(zhǔn)：
- 有半年及以上高血壓病史
- 非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg
- 動態(tài)血壓檢查及動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)：有效數(shù)據(jù)>70%以上，血壓負(fù)荷>40%
- 具備下列三者有一項(xiàng)為陽性：
- 眼底檢查（Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫）
- 尿常規(guī)檢查尿蛋白+及以上
- 左心室肥厚
- 或具備下列一種并發(fā)癥：高血壓并發(fā)腦出血、腦梗塞、心力衰竭、腎功能衰竭、眼底出血或滲出、視神經(jīng)乳頭水腫、夾層動脈瘤及合并冠心病
鑒定資料：
- 近一年病史資料，含半年及以上病史記錄
- 動態(tài)血壓檢查報(bào)告單
- 動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)單
- 尿常規(guī)檢查報(bào)告單
- 眼底檢查報(bào)告單
(3) 糖尿病
鑒定標(biāo)準(zhǔn)：
- 有糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、消瘦），空腹靜脈血糖濃度≥7.0mmol/l，或隨機(jī)靜脈血糖濃度≥11.1mmol/l；或
- 無糖尿病癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/l且餐后2小時血糖≥11.1mmol/l，或糖耐量實(shí)驗(yàn)2小時血糖≥11.1mmol/l；且
- 糖化血紅蛋白≥6.5%
鑒定資料：
- 空腹靜脈血糖檢查報(bào)告單
- 餐后2小時靜脈血糖或隨機(jī)靜脈血糖檢查報(bào)告單
- 糖化血紅蛋白檢查報(bào)告單
3. 申請材料要求
申請?zhí)厥忾T診需準(zhǔn)備以下材料：
材料類型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
身份證明 | 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡 | 原件及復(fù)印件 |
申請表格 | 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》 | 可在鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取 |
病歷資料 | 近一年病史資料及相關(guān)檢查報(bào)告 | 需加蓋醫(yī)院公章 |
檢查報(bào)告 | 與申請病種相關(guān)的各項(xiàng)檢查報(bào)告 | 包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等 |
三、特殊門診申請流程
新疆五家渠特殊門診申請需按照規(guī)定流程進(jìn)行，包括提交申請、專家鑒定、審核認(rèn)定等環(huán)節(jié)。
1. 申請渠道
鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 參保人員需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請，五家渠市指定的鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 | 服務(wù)范圍 | 聯(lián)系方式 |
|---|---|---|
第六師醫(yī)院醫(yī)共體 | 覆蓋五家渠市區(qū)及周邊團(tuán)場 | 0994-5800120 |
第六師奇臺醫(yī)院醫(yī)共體 | 覆蓋奇臺墾區(qū) | 0994-7458290 |
第六師十三戶醫(yī)院 | 覆蓋十三戶地區(qū) | 0994-3361023 |
2. 申請流程
具體步驟：
- 提交申請：參保人員向指定的鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交門診慢特病鑒定申請及相關(guān)材料
- 專家鑒定：鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行評審鑒定
- 審議公示：完成鑒定、審議、公示等工作
- 審核錄入：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過后錄入系統(tǒng)
- 享受待遇：審核通過后可享受門診慢特病待遇
特殊情況： 在鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人員，病情符合相應(yīng)病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，可在出院時完成鑒定工作，簡化申請流程。
3. 辦理時限
病種類型 | 辦理時限 | 有效期 |
|---|---|---|
門診慢性病 | 20個工作日 | 長期有效 |
門診特殊疾病 | 實(shí)時辦理 | 長期有效 |
4. 結(jié)果查詢
申請人可通過以下渠道查詢辦理結(jié)果：
查詢渠道 | 具體方式 |
|---|---|
網(wǎng)站查詢 | 第六師五家渠市政務(wù)網(wǎng) |
微信公眾號 | 第六師醫(yī)療保障局微信公眾號 |
電話咨詢 | 直接聯(lián)系鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢 |
四、特殊門診待遇政策
新疆五家渠特殊門診參保人員可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，包括報(bào)銷比例、支付限額等。
1. 報(bào)銷比例
參保類型 | 門診慢病報(bào)銷比例 | 門診大病報(bào)銷比例 | 起付線 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 85% | 95% | 不設(shè)起付線 |
居民醫(yī)保 | 75% | 85% | 不設(shè)起付線 |
2. 支付限額
參保類型 | 門診慢病支付限額 | 門診大病支付限額 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 按病種單獨(dú)設(shè)置封頂線 | 年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計(jì)算 |
居民醫(yī)保 | 每個病種1000元或1500元，兩個及以上病種合計(jì)封頂線3000元 | 年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院合并計(jì)算 |
3. 特殊政策
耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）和結(jié)核病：
- 門診就醫(yī)發(fā)生的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的兵團(tuán)"三個目錄"范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用
- 統(tǒng)籌基金支付比例為100%
- 不分甲乙類，不設(shè)起付線
- 具體限額標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合實(shí)際自行制定
處方用量：
- 門診慢特病處方用量延長至12周用量
- 方便長期用藥患者減少就醫(yī)次數(shù)
4. 跨省異地就醫(yī)結(jié)算
跨省直接結(jié)算病種范圍： 目前共有10種門診慢特病費(fèi)用實(shí)行跨省直接結(jié)算：
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門診放化療
- 尿毒癥透析
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 慢性阻塞性肺疾病
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 冠心病
- 病毒性肝炎
- 強(qiáng)直性脊柱炎
結(jié)算方式： 已在參保地完成門診慢特病待遇資格認(rèn)定，并辦理跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，可在備案的就醫(yī)地選擇已開通門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，使用社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
新疆五家渠特殊門診政策為參?；颊咛峁┝巳娴拈T診醫(yī)療保障，通過明確的病種目錄、科學(xué)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的申請流程，確保符合條件的患者能夠及時獲得醫(yī)保待遇，有效減輕長期治療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量和醫(yī)療保障水平。