基礎(chǔ)材料+病種專項材料+特殊情形材料
2025年遼寧葫蘆島申請門診特殊病種（門特病） 需準(zhǔn)備三類核心材料：基礎(chǔ)身份材料（身份證、社?？ǖ龋?strong>病種診斷材料（診斷證明、病歷、檢查報告等）及特殊情形材料（如代辦委托書），所有醫(yī)療材料需由二級及以上定點醫(yī)院出具并加蓋公章。
一、基礎(chǔ)身份材料
身份證明
- 申請人有效期內(nèi)的身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?/li>
- 若委托他人辦理，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件和授權(quán)委托書。
參保憑證
社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件或醫(yī)保電子憑證（可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP激活）。
申請表格
《遼寧省門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》：可通過葫蘆島市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載或到定點醫(yī)院醫(yī)保辦/行政服務(wù)中心醫(yī)保窗口領(lǐng)取，需本人或家屬簽字確認(rèn)。
二、病種診斷材料
1. 核心醫(yī)療證明
| 材料類型 | 具體要求 | 常見病種示例 |
|---|---|---|
| 診斷證明書 | 由二級及以上醫(yī)院?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱（需與申請病種一致），加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。 | 糖尿病需注明“2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變”；高血壓需標(biāo)注“原發(fā)性高血壓3級（極高危）”。 |
| 住院病歷 | 近2年內(nèi)住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等），需加蓋醫(yī)院病案室專用章。 | 惡性腫瘤需提供含病理診斷的住院病歷；尿毒癥需提供透析治療記錄。 |
| 門診病歷 | 若未住院，需提供近半年內(nèi)連續(xù)3次以上門診就診記錄，清晰記錄病情、用藥史及并發(fā)癥。 | 高血壓需包含不同日3次血壓測量值；糖尿病需附血糖監(jiān)測記錄。 |
2. 專項檢查報告
需提供與申請病種相關(guān)的近半年內(nèi)檢查報告原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章），具體項目按病種要求：
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%檢測單、眼底檢查報告。
- 冠心病：冠脈造影/CT報告、心電圖（含動態(tài)或負(fù)荷試驗）、心臟彩超。
- 惡性腫瘤：病理診斷報告（金標(biāo)準(zhǔn)）、CT/MRI影像學(xué)報告、放化療方案記錄。
- 高血壓（合并并發(fā)癥）：心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如腎功能不全化驗單、腦梗塞CT）。
三、特殊情形材料
異地就醫(yī)
長期異地居住人員需提供異地就醫(yī)備案證明和居住地居住證復(fù)印件。
照片
部分病種需提供近期一寸免冠白底照片2張（電子版可通過醫(yī)保APP上傳）。
其他佐證
如特殊病種（如器官移植抗排異）需提供手術(shù)記錄和免疫抑制劑用藥方案；精神類疾病需附心理測評報告。
四、材料提交與注意事項
提交渠道
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”→“門診慢特病申請”模塊上傳材料（需清晰拍照，文件大小≤2MB）。
- 線下：攜帶紙質(zhì)材料到葫蘆島市龍港區(qū)龍灣大街甲一號行政服務(wù)中心醫(yī)保分中心二樓7—13窗口（工作日上午8:30—11:30，下午13:30—17:00）或定點醫(yī)院醫(yī)保辦提交。
材料核驗
- 所有復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字；檢查報告需確保結(jié)果達(dá)到當(dāng)?shù)夭》N準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病糖化血紅蛋白≥6.5%）。
- 門診病歷需每頁加蓋醫(yī)院門診專用章，住院病歷復(fù)印件需包含病案號及醫(yī)院公章。
申請門特病的核心是確保材料真實、完整、合規(guī)，建議提前通過葫蘆島市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線查詢具體病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，避免因材料不全延誤審核。審核通過后，待遇將從次月起生效，可在選定的定點醫(yī)院直接享受高比例報銷。