有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或者社?？◤?fù)印件、《湖南省居民 / 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》、相關(guān)病歷資料或檢查資料（診斷證明、出院記錄、門診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書資料）。
在 2025 年于湖南湘西申請(qǐng)?zhí)厥忾T診，需要準(zhǔn)備一系列特定資料，以順利完成申請(qǐng)流程，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。準(zhǔn)備過(guò)程中，務(wù)必確保資料的準(zhǔn)確性與完整性。
一、身份及醫(yī)保憑證相關(guān)資料
- 有效身份證件復(fù)印件：提供本人身份證復(fù)印件，需確保復(fù)印件清晰，能準(zhǔn)確辨認(rèn)身份證上的所有信息，包括姓名、性別、民族、出生日期、住址、公民身份號(hào)碼等。若為委托他人辦理，還需提供代辦人身份證復(fù)印件。
- 醫(yī)保電子憑證或社?？◤?fù)印件：可選擇提供醫(yī)保電子憑證截圖打印件或社保卡復(fù)印件。醫(yī)保電子憑證截圖要保證二維碼及個(gè)人信息清晰可識(shí)別；社?？◤?fù)印件需正反兩面復(fù)印在同一張紙上，清晰呈現(xiàn)卡面信息。
二、慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表
《湖南省居民 / 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》：該表可在湘西當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保窗口也可獲取，還可在湘西醫(yī)保部門官方網(wǎng)站下載打印。填寫時(shí)，要用黑色簽字筆或鋼筆，如實(shí)填寫個(gè)人基本信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、參保類型（居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保）、參保地等；準(zhǔn)確填寫申請(qǐng)病種名稱，對(duì)照當(dāng)?shù)匾?guī)定的慢特病病種目錄填寫規(guī)范名稱；詳細(xì)填寫病情摘要，包括疾病確診時(shí)間、主要癥狀、治療經(jīng)過(guò)、目前病情狀況等，必要時(shí)可附上相關(guān)病歷頁(yè)碼以便查詢核對(duì)；在申請(qǐng)人簽名處手寫本人姓名并注明申請(qǐng)日期。若有單位，需加蓋單位公章；無(wú)單位的居民由社區(qū)（村）委會(huì)核實(shí)情況后蓋章確認(rèn)。
三、病歷及檢查資料
- 診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，需明確診斷疾病名稱、診斷依據(jù)、診斷時(shí)間等信息，且加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。如診斷為高血壓病 3 級(jí)，需注明血壓測(cè)量數(shù)值、出現(xiàn)并發(fā)癥的情況等診斷詳情。
- 出院記錄：針對(duì)申請(qǐng)病種有過(guò)住院治療經(jīng)歷的，需提供出院記錄原件或加蓋醫(yī)院病案室公章的復(fù)印件。出院記錄包含患者住院期間的病情變化、治療過(guò)程、出院時(shí)的病情狀況及后續(xù)治療建議等關(guān)鍵信息，要確保記錄完整無(wú)缺頁(yè)。例如申請(qǐng)?zhí)悄虿〔l(fā)癥特殊門診，出院記錄中應(yīng)詳細(xì)記錄糖尿病的治療用藥情況、血糖控制情況及并發(fā)癥的診斷與治療情況。
- 門診資料：近半年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處方等。門診病歷需完整記錄每次就診的時(shí)間、癥狀、診斷及治療方案；檢查檢驗(yàn)報(bào)告如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖、超聲檢查等報(bào)告，要能反映疾病的當(dāng)前狀態(tài)及發(fā)展情況；處方需清晰顯示用藥名稱、劑量、用法及開具日期。以申請(qǐng)冠心病特殊門診為例，門診病歷應(yīng)記錄心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等癥狀，檢查報(bào)告要有心電圖顯示心肌缺血的證據(jù)，處方中有治療冠心病的常用藥物記錄。
- 病檢報(bào)告：若申請(qǐng)病種涉及病理檢查，如惡性腫瘤，需提供權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理檢查報(bào)告原件或加蓋公章的復(fù)印件，報(bào)告內(nèi)容包含病理診斷結(jié)果、腫瘤類型、分期等關(guān)鍵信息，這是確診疾病及確定治療方案的重要依據(jù)。
- 免疫學(xué)檢查：針對(duì)部分自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，需提供相關(guān)免疫學(xué)檢查報(bào)告，如抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體、抗 Sm 抗體等檢查結(jié)果，以輔助證明疾病的存在及病情嚴(yán)重程度。
- 生化學(xué)檢查：不同病種對(duì)應(yīng)不同的生化學(xué)檢查項(xiàng)目。如糖尿病患者需提供血糖（空腹、餐后）、糖化血紅蛋白、胰島素釋放試驗(yàn)等檢查報(bào)告；腎功能不全患者需提供血肌酐、尿素氮、尿酸等腎功能指標(biāo)檢查報(bào)告，用以評(píng)估疾病對(duì)身體代謝功能的影響。
- 影像學(xué)檢查：包括 X 線、CT、MRI 等檢查報(bào)告。如肺結(jié)核患者需提供胸部 X 線或 CT 檢查報(bào)告，顯示肺部病變情況；腦血管意外后遺癥患者需提供顱腦 CT 或 MRI 檢查報(bào)告，明確腦部損傷部位及程度。報(bào)告需由檢查醫(yī)院出具并加蓋公章，確保真實(shí)性與有效性。
準(zhǔn)備好以上資料后，可前往湘西自治州指定的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)。提交時(shí)，工作人員會(huì)對(duì)資料進(jìn)行審核，若資料齊全、符合要求，將進(jìn)入后續(xù)認(rèn)定流程；若資料缺失或有誤，需及時(shí)補(bǔ)充更正。整個(gè)申請(qǐng)過(guò)程中，要妥善保管好所有資料原件，以備不時(shí)之需。