45種疾病，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%，隨時(shí)申報(bào)，10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
2025年山西忻州門診特殊病種申請(qǐng)需滿足參保身份、確診病種、提交材料等基本條件，參保人員需為忻州市城鄉(xiāng)居民或城鎮(zhèn)職工，所患疾病須在省、市統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊病種范圍內(nèi)，且提供二級(jí)乙等及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷及檢查化驗(yàn)報(bào)告等材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、復(fù)審和專家認(rèn)定后，即可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇，不設(shè)起付線，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例70%，部分病種可疊加享受待遇，辦理時(shí)限不超過(guò)10個(gè)工作日。
一、基本申請(qǐng)條件
參保身份要求
申請(qǐng)人須為忻州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保參保人員適用相同的病種范圍與申請(qǐng)流程。疾病范圍要求
所患疾病必須屬于山西省及忻州市統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊病種范圍。2025年執(zhí)行全省統(tǒng)一的46種門診特殊病種（2022年為45種，2025年略有調(diào)整），分為非限額支付病種與限額支付病種兩大類，涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、糖尿病、高血壓等常見重大慢性病。材料與證明要求
需提供本人有效身份證件（身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證）復(fù)印件、《忻州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、二級(jí)乙等及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、門診病歷或住院病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告等。部分病種僅憑門診病歷及檢查報(bào)告即可，無(wú)需住院病歷。
二、申請(qǐng)流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)辦理流程
參保人員可隨時(shí)申報(bào)，攜帶上述材料到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市人民醫(yī)院、中醫(yī)院、醫(yī)療集團(tuán)等）提交申請(qǐng)。由醫(yī)院醫(yī)師初審、醫(yī)保部門復(fù)審，月底組織專家認(rèn)定。符合條件的發(fā)放《申請(qǐng)表》并錄入系統(tǒng)，不符合條件的10個(gè)工作日內(nèi)書面告知。待遇享受標(biāo)準(zhǔn)
門診特殊病種待遇不設(shè)起付線，符合醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?0%，乙類項(xiàng)目按住院政策先行自付后報(bào)銷?；?strong>多種疾病可按規(guī)定疊加享受待遇。非限額病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析等）無(wú)年度支付上限，限額病種按病種設(shè)定年度最高支付限額。定點(diǎn)管理與變更
參保人員可根據(jù)需求選定2所門診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。如因病情特殊需異地就醫(yī)，須選擇二級(jí)及以上公立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須具備相應(yīng)資質(zhì)，配備主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師，嚴(yán)格按病種標(biāo)準(zhǔn)合理診療。
表：忻州市門診特殊病種分類與待遇對(duì)比
病種類型 | 病種數(shù)量 | 支付方式 | 年度支付限額 | 典型病種舉例 |
|---|---|---|---|---|
非限額支付病種 | 10種 | 按實(shí)際費(fèi)用比例支付 | 無(wú)上限 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、尿毒癥透析 |
限額支付病種 | 35種 | 按病種設(shè)定限額支付 | 各病種不同，詳見目錄 | 糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎 |
表：申請(qǐng)材料與辦理時(shí)限一覽
材料類別 | 具體內(nèi)容 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|
身份證明 | 身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證復(fù)印件 | 隨時(shí)申報(bào) |
申請(qǐng)表格 | 《忻州市門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié) |
醫(yī)療證明 | 二級(jí)乙等及以上醫(yī)院診斷證明、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告等 |
2025年山西忻州門診特殊病種政策在病種范圍、申請(qǐng)條件、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面延續(xù)了近年來(lái)的統(tǒng)一規(guī)范，參保人員只需滿足參保身份、確診病種、材料齊全等基本要求，即可便捷申請(qǐng)并享受不設(shè)起付線、報(bào)銷比例70%的醫(yī)保待遇，辦理流程高效透明，定點(diǎn)管理靈活規(guī)范，切實(shí)減輕了慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。