參保繳費滿1年以上且符合特定疾病診斷標準
辦理門診特殊疾病（簡稱“門診特病”）需滿足參保連續(xù)性、疾病范圍及材料完整性三方面條件，具體要求如下：
一、參保要求
- 繳費年限：申請人需在晉中市連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險滿1年（含）以上，且辦理時處于正常繳費狀態(tài)。
- 參保類型：適用于城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，靈活就業(yè)人員參照職工標準執(zhí)行。
- 地域限制：僅限晉中市戶籍或本地常住參保人，異地參保需提供居住證明。
二、疾病范圍與診斷標準
- 病種目錄：涵蓋惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病及糖尿病合并嚴重并發(fā)癥等26類疾?。ㄒ?025年醫(yī)保局公示目錄為準）。
- 診斷依據(jù)：需由三級醫(yī)院或醫(yī)保定點?？漆t(yī)院出具符合國家臨床指南的診斷證明，部分病種要求如下表：
| 病種分類 | 關鍵診斷標準 | 必要檢查項目 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理學確診報告 | 活檢、影像學報告（CT/PET） |
| 尿毒癥 | eGFR<15ml/min持續(xù)3個月 | 腎功能、電解質(zhì)、血透記錄 |
| 重性精神病 | ICD-11診斷編碼+社會功能受損證明 | 精神量表評估、病程記錄 |
三、申請材料與流程
- 核心材料：
- 身份證明：醫(yī)保卡、身份證原件及復印件；
- 醫(yī)療文件：加蓋醫(yī)院公章的診斷證明書、完整病歷檔案及檢查報告；
- 申請表：填寫《晉中市門診特病認定申請表》（需主治醫(yī)師簽字）。
- 辦理流程：
- 初審：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料；
- 復審：醫(yī)保局組織專家團進行醫(yī)學評審（約15個工作日）；
- 發(fā)證：通過后發(fā)放《門診特病證》，有效期2年（惡性腫瘤等長期病種為5年）。
晉中市門診特病政策注重保障重癥患者基本醫(yī)療需求，申請人需確保材料真實性與時效性，2025年具體病種范圍可于晉中市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢，最終認定以醫(yī)保部門審核為準。
