符合條件的參保人員及特定病種患者
2025 年在湖南長(zhǎng)沙辦理門(mén)診特殊病種（門(mén)特），需為長(zhǎng)沙市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且所患疾病符合規(guī)定的門(mén)診特殊病種范圍。
一、參保身份要求
- 職工醫(yī)保參保人：包括在職職工、退休人員等正常參加長(zhǎng)沙市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體。職工醫(yī)保參保人在繳納醫(yī)保費(fèi)用期間，滿足門(mén)特其他條件即可申請(qǐng)相關(guān)待遇。
- 居民醫(yī)保參保人：涵蓋長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民，如未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民、學(xué)生兒童等按規(guī)定參加長(zhǎng)沙市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。居民醫(yī)保參保人在正常參保狀態(tài)下，符合門(mén)特病種等要求可進(jìn)行申請(qǐng)。
二、病種范圍規(guī)定
長(zhǎng)沙規(guī)定了一系列可申請(qǐng)門(mén)特待遇的病種，以下為部分常見(jiàn)病種示例及對(duì)應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（詳細(xì)完整病種及標(biāo)準(zhǔn)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布為準(zhǔn)）：
| 病種名稱 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單示例 |
|---|---|
| 高血壓（Ⅱ 期以上） | 收縮壓持續(xù)≥160mmHg 和（或）舒張壓持續(xù)≥100mmHg，伴有心、腦、腎、眼等靶器官損害的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查證據(jù) |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后 2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，且有糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)檢查依據(jù)，如糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底檢查結(jié)果等 |
| 惡性腫瘤門(mén)診康復(fù)治療 | 有明確的惡性腫瘤診斷證明，如病理報(bào)告等，且處于術(shù)后康復(fù)等符合規(guī)定的治療階段 |
- 嚴(yán)格依據(jù)病種目錄：申請(qǐng)門(mén)特的疾病必須在長(zhǎng)沙市醫(yī)保部門(mén)規(guī)定的門(mén)診特殊病種目錄內(nèi)，不在目錄范圍內(nèi)的疾病無(wú)法申請(qǐng)門(mén)特待遇。
- 病種診斷明確：對(duì)于每種門(mén)特病種，都需要有明確的醫(yī)學(xué)診斷證明，一般由二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)院出具，診斷需依據(jù)規(guī)范的臨床檢查、檢驗(yàn)等結(jié)果。例如，患有肺結(jié)核申請(qǐng)門(mén)特，需有痰液結(jié)核菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性等確診依據(jù)。
三、病歷資料要求
- 完整病歷材料：需提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的完整病歷資料，包括但不限于出院記錄、門(mén)診病歷資料。出院記錄應(yīng)包含患者住院期間的病情診斷、治療過(guò)程、出院時(shí)狀況等詳細(xì)信息；門(mén)診病歷則記錄患者門(mén)診就診的癥狀、檢查、診斷等情況。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：相關(guān)檢查資料不可或缺，如病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等報(bào)告。例如申請(qǐng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡門(mén)特，需提供抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體等免疫學(xué)檢查報(bào)告來(lái)輔助診斷。這些報(bào)告需能證明患者所患疾病符合對(duì)應(yīng)門(mén)特病種的診斷及嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)。
- 資料蓋章確認(rèn)：提供的病歷資料或相關(guān)檢查資料若為復(fù)印件，必須由提供資料的醫(yī)院病案室、醫(yī)?？苹蜥t(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)其真實(shí)性與有效性 。
在長(zhǎng)沙辦理門(mén)特，參保人要先確認(rèn)自身參保身份有效，所患疾病在規(guī)定病種目錄內(nèi)，且能提供完整準(zhǔn)確的病歷資料。準(zhǔn)備充分后按流程申請(qǐng)，通過(guò)審核即可享受門(mén)特待遇，減輕門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
