2025年起，甘肅金昌市參保職工和居民最多可申報2種門診慢特病病種，統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為兩個病種中最高限額與定額（500元）之和。
門診慢特病是醫(yī)保政策為慢性病、罕見病及需長期治療的特殊疾病患者提供的專項保障，旨在減輕長期用藥和門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2025年甘肅金昌市根據(jù)省級政策調(diào)整，對病種范圍、申報條件及待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，以下為具體辦理條件和流程。
一、申請條件
疾病范圍
- 納入病種：包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、糖尿病伴有并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥、器官移植抗排異治療等10類重點病種及其他慢性病（如慢性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。
- 病種數(shù)量限制：每位參保人最多同時備案2種病種，超出需刪減或變更。
診斷要求
- 二級以上醫(yī)院確診：需由定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫《特殊病種審批表》，并提供出院記錄、化驗單、檢查報告等病史資料。
- 病情標(biāo)準(zhǔn)：如糖尿病并發(fā)癥需達(dá)到嚴(yán)重程度，惡性腫瘤需明確分期或治療類型。
二、申請材料
基礎(chǔ)材料
- 身份證明：身份證、醫(yī)保卡原件及復(fù)印件。
- 病歷資料：門診/住院病歷復(fù)印件、診斷證明、近期檢查報告（如尿蛋白定量檢測單等）。
附加材料
- 特殊病種證明：由醫(yī)生填寫的《特殊疾病門診治療審批表》。
- 經(jīng)濟(jì)困難證明（可選）：低收入證明或民政部門發(fā)放的救助證，可提高報銷比例。
| 材料類型 | 具體要求 | 有效期 |
|---|---|---|
| 病歷資料 | 需加蓋醫(yī)院公章，電子病歷需打印紙質(zhì)版 | 3個月（部分6個月） |
| 檢查報告 | 30天內(nèi)開具，過期需重新檢測 | 30天 |
| 用藥記錄 | 近3個月記錄，附藥房蓋章 | 1年 |
三、辦理流程
提交申請
- 線下途徑：攜帶材料至戶籍所在地社保所或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交。
- 線上途徑：通過政務(wù)服務(wù)平臺上傳材料，部分地區(qū)支持AI預(yù)審。
審核與認(rèn)定
- 初審：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核查材料真實性，10個工作日內(nèi)完成。
- 專家評估：復(fù)雜病種可能需醫(yī)療專家復(fù)核，如罕見病需參照《罕見病目錄》。
結(jié)果通知
審核通過后發(fā)放《特殊疾病門診醫(yī)療證》，注明待遇標(biāo)準(zhǔn)及就醫(yī)結(jié)算方式；未通過需補充材料或重新申請。
四、待遇與報銷規(guī)則
報銷比例
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：85%-95%，年齡滿50歲起每10年遞增2%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：70%-80%，部分病種起付線400元后報銷75%。
限額規(guī)則
年度支付限額：根據(jù)病種分級，如尿毒癥透析無單獨限額，高血壓并發(fā)癥限1萬元/年。
2025年金昌市門診慢特病政策調(diào)整后，患者需重點關(guān)注病種數(shù)量限制與材料時效性，及時辦理變更或確認(rèn)手續(xù)。通過規(guī)范申請流程和材料準(zhǔn)備，可高效享受醫(yī)保待遇，減輕長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。