二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師審核的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》一式兩份，近三個(gè)月完整病歷及檢查報(bào)告，身份證與醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
2025年內(nèi)蒙古巴彥淖爾市特殊病種申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療證明、申請(qǐng)表及輔助材料四類核心文件，材料齊全性直接影響審核進(jìn)度與報(bào)銷資格。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份證明文件
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，確保在有效期內(nèi)）。
- 醫(yī)保卡或社?？ㄔ皬?fù)印件（需完成年度繳費(fèi)激活）。
醫(yī)療證明文件
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需包含疾病名稱、類型及ICD編碼）。
- 《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》（由主治醫(yī)師填寫并簽字，加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章，一式兩份）。
二、病歷與檢查資料
完整病歷記錄
- 近三個(gè)月門診病歷（含詳細(xì)病情描述、用藥記錄及治療方案）。
- 住院病歷復(fù)印件（如有住院史，需包含出院小結(jié)及病程記錄）。
輔助檢查報(bào)告
項(xiàng)目類型 具體要求 生化指標(biāo)檢測(cè) 血常規(guī)、肝腎功能、血糖等關(guān)鍵指標(biāo)報(bào)告（需加蓋檢驗(yàn)科公章）。 影像學(xué)檢查 CT、MRI、超聲等影像報(bào)告及膠片（需標(biāo)注檢查日期與患者信息）。 病理報(bào)告 惡性腫瘤等病種需提供病理活檢或細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告（原件或醫(yī)院認(rèn)證復(fù)印件）。
三、特殊病種分類與附加材料
慢性病與重特大疾病區(qū)分
- 高血壓、糖尿病等慢性病：需提供連續(xù)6個(gè)月以上治療記錄及并發(fā)癥證明（如眼底檢查、心電圖）。
- 惡性腫瘤、器官移植等重特大疾病：需補(bǔ)充手術(shù)記錄、化療/放療方案及費(fèi)用明細(xì)清單。
專家評(píng)估材料
- ?？漆t(yī)生書面意見(jiàn)（說(shuō)明病情特殊性及長(zhǎng)期治療必要性）。
- 旗縣級(jí)及以上醫(yī)保部門組織的專家評(píng)審意見(jiàn)（部分病種需額外提交）。
四、其他注意事項(xiàng)
材料格式與時(shí)效性
- 所有復(fù)印件需清晰可辨，病歷資料加蓋醫(yī)院公章。
- 檢查報(bào)告有效期一般為3個(gè)月，超期需重新檢測(cè)。
線上申請(qǐng)補(bǔ)充材料
線上通道 額外要求 政務(wù)服務(wù)平臺(tái) 上傳材料需掃描為PDF格式，單個(gè)文件不超過(guò)10MB。 醫(yī)保APP 需拍攝原件彩色照片，確保四角完整、無(wú)反光。
準(zhǔn)備齊全的身份證明、病歷資料、診斷證明及輔助材料是成功申請(qǐng)?zhí)厥獠》N待遇的核心。建議申請(qǐng)人提前聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)保辦核對(duì)清單，避免因材料缺失延誤審核。2025年起，巴彥淖爾市推行“一病一檔”電子化歸檔，材料真實(shí)性核查力度增強(qiáng)，虛構(gòu)病情或篡改報(bào)告將納入醫(yī)保信用黑名單。