參保人員需確診符合當?shù)亻T特病種目錄且達到準入標準，提供完整材料并通過審核。
2025年河南南陽申請門診特殊病種（門特） 的條件包括：已參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常繳費，確診疾病屬于當?shù)?strong>門特病種目錄（如高血壓合并并發(fā)癥、糖尿病需藥物治療等），且病情符合病種準入標準（如糖尿病需空腹血糖≥7.0mmol/L并長期用藥），同時需提交二級及以上定點醫(yī)院開具的診斷證明、病歷資料及相關檢查報告，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受待遇。
一、申請主體與參保要求
- 參保身份
- 必須為南陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且正常繳費并處于待遇享受期內(nèi)。
- 代辦需提供申請人及代辦人身份證原件及復印件，并簽署代辦委托書。
二、病種范圍與準入標準
病種目錄
涵蓋國家及河南省規(guī)定的常見慢性病及重大疾病，包括但不限于：- 高血壓（合并心、腦、腎等并發(fā)癥）
- 糖尿病（需藥物治療或胰島素注射）
- 冠心?。ê诿}支架術后、搭橋術后）
- 惡性腫瘤門診放化療/靶向治療
- 慢性腎功能不全（需透析或藥物治療）
- 類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
準入標準示例
病種 核心診斷依據(jù) 必備檢查報告 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%，且需長期藥物治療 近3個月內(nèi)血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白報告 高血壓（三期） 血壓持續(xù)≥160/100mmHg，且合并心功能不全、腎功能損害等并發(fā)癥 心電圖、心臟彩超、腎功能檢查 冠心病 冠脈造影顯示血管狹窄≥50%，或急性心肌梗死病史 冠脈造影報告、出院小結
三、申請材料清單
基礎材料
- 身份證、社?？ㄔ皬陀〖?/strong>（線上申請需清晰拍照）。
- 近期1寸免冠照片（部分線下申請需提供）。
核心醫(yī)療材料
- 診斷證明：由二級及以上定點醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，注明“符合門特認定標準”并加蓋醫(yī)院診斷專用章。
- 病歷資料：近1-2年的門診病歷（需醫(yī)生簽字）、住院小結（如有住院，需醫(yī)院蓋章）。
- 檢查報告：與申請病種直接相關的檢驗、影像學報告（如CT、MRI、病理報告等），報告需在有效期內(nèi)且結果達到準入標準。
四、辦理流程
申請方式
- 線下申請：前往選定的門特定點醫(yī)院醫(yī)保辦領取并填寫《門診特殊病種鑒定申請表》，提交材料并由醫(yī)院初審。
- 線上申請：通過“河南醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、“國家醫(yī)保服務平臺”APP上傳材料，填寫個人信息及病種信息。
審核與鑒定
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構收到材料后15個工作日內(nèi)完成審核，必要時組織專家進行病種鑒定。
- 審核通過后，發(fā)放門特就醫(yī)憑證，待遇自批準次月起生效；未通過將書面告知原因，申請人可在10個工作日內(nèi)申請復核。
就醫(yī)與結算
- 需選擇1-3家定點醫(yī)療機構（含不同等級醫(yī)院），憑門特憑證就醫(yī)。
- 門診費用直接按比例報銷（通常60%-80%，具體比例按病種及醫(yī)療機構等級執(zhí)行），個人僅支付自付部分。
五、注意事項
- 材料時效：住院病歷需為2年內(nèi)，檢查報告需為1年內(nèi)且由定點醫(yī)院出具。
- 待遇復審：門特資格有效期通常為1-2年，到期前需提交近期病歷及檢查報告辦理復審。
- 政策查詢：可撥打南陽醫(yī)保熱線0377-12393或訪問南陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)獲取最新病種目錄及標準。
門特申請是減輕慢性病患者門診費用負擔的重要保障，符合條件的參保人員應盡早準備材料并通過正規(guī)渠道申請，確保及時享受高比例報銷待遇。辦理過程中需特別注意材料的完整性與真實性，避免因信息不符導致審核延誤。