病種范圍37種，職工醫(yī)保報(bào)銷85%，居民醫(yī)保報(bào)銷70%
在湖北十堰，2025年申請(qǐng)門診特殊慢性?。ㄩT特）需滿足正常參保、符合病種、提交完整病歷材料等條件。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保病種目錄一致，共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。申請(qǐng)流程支持全流程網(wǎng)辦，待遇標(biāo)準(zhǔn)因參保類型不同而有所差異，異地就醫(yī)部分病種可直接結(jié)算。以下從申請(qǐng)條件、病種目錄、辦理流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)等方面詳細(xì)說(shuō)明。
一、申請(qǐng)條件
參保要求
申請(qǐng)人須為十堰市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)人員。參保狀態(tài)異?；蚯焚M(fèi)期間無(wú)法申請(qǐng)。疾病診斷
所患疾病需在門特病種目錄內(nèi)，且病情達(dá)到相應(yīng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。需提供二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)院出具的近3年內(nèi)住院病歷，包括病案首頁(yè)、出院小結(jié)、診斷證明及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并加蓋醫(yī)院病情證明章。材料準(zhǔn)備
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》
- 身份證或社?？◤?fù)印件
- 完整住院病歷資料（如上所述）
材料需真實(shí)有效，偽造材料將導(dǎo)致申請(qǐng)失敗并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
二、病種目錄
十堰市門特病種共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類，具體如下：
類別 | 病種名稱 |
|---|---|
門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/p> |
門診慢性病 | 慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換/搭橋/體內(nèi)支架植入術(shù)后等 |
三、辦理流程
線上辦理
- 通過(guò)“湖北醫(yī)療保障”微信或支付寶小程序提交申請(qǐng)。
- 步驟：進(jìn)入小程序→“我要辦”→“門診慢特病病種待遇認(rèn)定”→選擇辦理方式→填寫(xiě)信息→選擇病種→上傳材料→提交。
- 老年人、兒童等特殊群體可由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或政務(wù)大廳窗口幫辦、代辦。
進(jìn)度查詢
在小程序內(nèi)點(diǎn)擊“我要查”→“門慢認(rèn)定辦理進(jìn)度查詢”→選擇“審核狀態(tài)”查看結(jié)果。辦結(jié)時(shí)間
申請(qǐng)?zhí)峤缓?strong>20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，待遇享受自評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)之日起開(kāi)始。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)如下表：
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
門診特殊疾病 | 不設(shè)起付線，報(bào)銷85%，年度限額12萬(wàn)元 | 不設(shè)起付線，報(bào)銷70%，年度限額10萬(wàn)元 |
門診慢性病 | 不設(shè)起付線，報(bào)銷不低于85%，按病種設(shè)限額 | 不設(shè)起付線，報(bào)銷不低于70%，按病種設(shè)限額 |
異地就醫(yī) | 省內(nèi)直接結(jié)算；跨省5種病種直接結(jié)算，其余手工報(bào)銷 | 同左 |
備注：
- 門診特殊疾病報(bào)銷比例和限額高于門診慢性病。
- 5種跨省直接結(jié)算病種：惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 合規(guī)費(fèi)用僅限醫(yī)保目錄內(nèi)與病種相關(guān)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料，自費(fèi)項(xiàng)目不予報(bào)銷。
五、注意事項(xiàng)
復(fù)審規(guī)定
部分病種需定期復(fù)審，應(yīng)在復(fù)審期結(jié)束前6個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)，流程與首次申請(qǐng)一致。未按時(shí)復(fù)審將停止享受待遇。參保身份轉(zhuǎn)換
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保間轉(zhuǎn)換時(shí)，門特資格隨參保關(guān)系轉(zhuǎn)移，年度內(nèi)不得重復(fù)享受同一病種待遇。“兩病”專項(xiàng)政策
未納入門特的高血壓、糖尿病患者，經(jīng)備案后可享受“兩病”門診用藥保障，不設(shè)起付線，報(bào)銷50%，年度限額高血壓400元、糖尿病450元。異地就醫(yī)備案
省內(nèi)無(wú)需備案；跨省需確保就醫(yī)機(jī)構(gòu)為門特定點(diǎn)，部分病種可直接結(jié)算，其余需現(xiàn)金墊付后回參保地手工報(bào)銷。
湖北十堰門特政策為長(zhǎng)期患病需門診治療的參保人員提供了重要保障，申請(qǐng)流程便捷，待遇標(biāo)準(zhǔn)明確，異地就醫(yī)逐步便利化。參保人員應(yīng)及時(shí)了解政策，備齊材料，按時(shí)申請(qǐng)復(fù)審，確保持續(xù)享受待遇，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。