符合臨床診斷及診療方案明確且《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中有相應(yīng)治療藥品、病程較長(zhǎng)需長(zhǎng)期門(mén)診治療且普通門(mén)診統(tǒng)籌難以保障、病情較重但已過(guò)急性期、需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療的其他合理情形
門(mén)診慢特病是指診斷和治療方案明確、病情穩(wěn)定、門(mén)診藥品費(fèi)用較高，需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療的慢性病、特殊疾病。在湖南湘潭，2025年參保人員若想領(lǐng)取門(mén)診慢特病待遇，需滿(mǎn)足一系列條件。下面將詳細(xì)介紹相關(guān)內(nèi)容。
（一）納入范圍條件
納入居民醫(yī)保門(mén)診慢特病范圍的疾病，要綜合考慮多方面條件：
- 診斷與藥品條件：臨床診斷及診療方案明確，且《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中有相應(yīng)的治療藥品。例如糖尿病，其診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，且在藥品目錄中有多種針對(duì)性的治療藥物，符合這一條件。
- 病程與費(fèi)用條件：病程較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用較高且普通門(mén)診統(tǒng)籌難以保障。像慢性乙型肝炎，治療周期長(zhǎng)，門(mén)診用藥費(fèi)用高，普通門(mén)診統(tǒng)籌無(wú)法完全覆蓋其費(fèi)用。
- 病情階段條件：病情較重但已過(guò)急性期。以腦血管意外后遺癥康復(fù)治療為例，患者在度過(guò)急性期后，需要長(zhǎng)期在門(mén)診進(jìn)行康復(fù)治療，符合這一條件。
- 其他合理情形：需要在門(mén)診長(zhǎng)期治療的其他合理情形。
（二）不同醫(yī)保類(lèi)型具體病種及條件
1. 市本級(jí)職工醫(yī)保
| 申請(qǐng)病種 | 具體條件 |
|---|---|
| 高血壓病3級(jí) | 有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一 |
| 糖尿病 | 合并心、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一 |
2. 其他醫(yī)保類(lèi)型
對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，雖未詳細(xì)列舉每個(gè)病種的細(xì)化條件，但也是在符合上述納入范圍條件的基礎(chǔ)上，涵蓋多種常見(jiàn)慢特病，如惡性腫瘤、冠心病、肺結(jié)核等。
（三）申請(qǐng)時(shí)間及資料要求
1. 申請(qǐng)時(shí)間
湘潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申報(bào)時(shí)間為每年3月、6月、9月、12月的1 - 10號(hào)的工作日（參保地為湘潭縣、韶山、湘鄉(xiāng)的不在辦理范圍）。
2. 資料要求
- 病歷資料：病歷本、最近2 - 3年與申請(qǐng)病種相關(guān)的有效病歷資料（如出院記錄、疾病診斷書(shū)、門(mén)診病歷、病理診斷、影像報(bào)告等，所有資料均需出示醫(yī)療文書(shū)的醫(yī)院加蓋公章）。
- 身份資料：醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、身份證或社?？◤?fù)印件。
湖南湘潭參保人員若想領(lǐng)取門(mén)診慢特病待遇，需先明確所患疾病是否符合納入范圍條件，了解自己所屬醫(yī)保類(lèi)型對(duì)應(yīng)的具體病種及條件，在規(guī)定時(shí)間準(zhǔn)備好相關(guān)資料進(jìn)行申請(qǐng)。這樣才能順利享受門(mén)診慢特病待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。