2025年1月1日起全年可辦理
2025年江蘇南通門診特殊?。ê?jiǎn)稱"門診特病"）的辦理時(shí)間為全年工作日，參保人員可隨時(shí)提交申請(qǐng)，無(wú)固定截止日期限制。南通市醫(yī)保局實(shí)行常態(tài)化受理機(jī)制，確保慢性病患者及時(shí)享受醫(yī)療保障待遇。
（一）辦理?xiàng)l件與范圍
病種覆蓋
南通市門診特病涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后、糖尿病、高血壓等30余種慢性疾病。具體病種根據(jù)《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病管理辦法》動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年新增阿爾茨海默病和罕見病兩類。參保要求
需滿足以下條件之一：
- 南通市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月
- 辦理時(shí)醫(yī)保狀態(tài)為正常參保
- 特殊人群（如退休人員、低保對(duì)象）無(wú)繳費(fèi)時(shí)限要求
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、住院病歷或病理報(bào)告等材料。部分病種如精神類疾病需?？漆t(yī)院鑒定。
| 病種類型 | 所需材料清單 | 認(rèn)定醫(yī)院等級(jí) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、出院記錄、影像學(xué)資料 | 三級(jí) |
| 糖尿病 | 空腹血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白報(bào)告 | 二級(jí)及以上 |
| 器官移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、免疫抑制劑用藥證明 | 三級(jí) |
| 精神類疾病 | 專科醫(yī)院診斷書、6個(gè)月以上病史 | 精神?？漆t(yī)院 |
（二）辦理流程與時(shí)限
- 申請(qǐng)渠道
- 線上辦理：通過(guò)"南通醫(yī)保"APP或江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交材料
- 線下辦理：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院醫(yī)保辦
- 代辦服務(wù)：行動(dòng)不便人員可由家屬代辦，需提供授權(quán)委托書
審核周期
材料完整情況下，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。疑難病例延長(zhǎng)至15個(gè)工作日，審核結(jié)果通過(guò)短信或APP通知。待遇生效
審核通過(guò)后，次月1日起享受門診特病待遇。急診搶救患者可追溯3個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
| 辦理方式 | 審核時(shí)長(zhǎng) | 材料補(bǔ)正機(jī)會(huì) | 備注 |
|---|---|---|---|
| 線上申請(qǐng) | 3-5天 | 2次 | 支持電子材料 |
| 窗口辦理 | 5-7天 | 1次 | 需原件核驗(yàn) |
| 醫(yī)院直辦 | 1-3天 | 3次 | 限指定三甲醫(yī)院 |
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)
- 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷比例85%-95%，年度封頂線50萬(wàn)元
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例70%-85%，年度封頂線30萬(wàn)元
- 低保對(duì)象：在基礎(chǔ)比例上提高10個(gè)百分點(diǎn)
用藥管理
執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，部分靶向藥需經(jīng)藥事委員會(huì)評(píng)估。處方量一般不超過(guò)30天，慢性穩(wěn)定期可延長(zhǎng)至90天。動(dòng)態(tài)監(jiān)管
每2年進(jìn)行一次資格復(fù)核，病情好轉(zhuǎn)者可能終止待遇。異地居住人員需辦理備案手續(xù)，否則影響報(bào)銷結(jié)算。
南通市門診特病政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大范圍和提高保障，切實(shí)減輕參?；颊?/strong>醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2025年進(jìn)一步優(yōu)化線上服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦和跨省通辦，讓便民措施真正惠及民生。