全年可辦理
2025年廣東珠海門診特定病種（門特）全年均可申請(qǐng)辦理，參保人符合條件后可隨時(shí)前往具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，無固定窗口期限制；但門特定點(diǎn)變更則需在每年10月至12月辦理，次年1月1日生效。
一、辦理?xiàng)l件與適用人群
參保要求
參加珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并正常繳費(fèi)，患《珠海市門診特定病種目錄》所列疾病且符合相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人。疾病范圍
珠海市門特病種分為三大類，共計(jì)66種（職工醫(yī)保）或68種（居民醫(yī)保），涵蓋中額費(fèi)用門診病種、高額費(fèi)用門診病種、門診專項(xiàng)。常見病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
二、辦理流程與所需材料
辦理流程
- 第一步：參保人前往具備門特認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確診或攜帶既往診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料。
- 第二步：向接診醫(yī)師提出門特待遇認(rèn)定申請(qǐng)，填寫《珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種審核認(rèn)定書》。
- 第三步：醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核并上傳信息至醫(yī)保系統(tǒng)，一般3個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，結(jié)果通過短信告知。
- 第四步：認(rèn)定通過后，參保人需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中至少1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）作為門特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。
所需材料
- 本人身份證或社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證；
- 《珠海市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種審核認(rèn)定書》（由申報(bào)機(jī)構(gòu)提供）；
- 出院小結(jié)、門診病歷、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等就醫(yī)證明材料。
三、報(bào)銷比例與年度限額
珠海門特報(bào)銷政策根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）及病種類別差異，執(zhí)行不同比例和限額，具體如下表所示：
病種類別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保年度限額 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額 |
|---|---|---|---|---|
中額費(fèi)用門診病種 | 在職80%，退休85% | 7200-12000元 | 60% | 1000-10000元 |
高額費(fèi)用門診病種 | 在職80%，退休85% | 計(jì)入住院累計(jì) | 80% | 16500-77000元 |
門診專項(xiàng)（9種） | 按住院比例 | 計(jì)入住院累計(jì) | 按住院比例 | 計(jì)入住院累計(jì) |
四、選點(diǎn)與變更規(guī)則
選點(diǎn)要求
參保人認(rèn)定門特后，須在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1-3家作為門特費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)，其中至少1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（結(jié)核病、精神類疾病、慢性肝炎、艾滋病除外）。異地備案人員可在備案地選定聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。變更規(guī)則
- 年度內(nèi)變更：因病情需要、居住地遷移、工作地址變更等特殊情況，可提交《門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》辦理變更。
- 年度集中變更：每年10月至12月，可線上或線下辦理下一年度門特定點(diǎn)變更，次年1月1日生效，未辦理則默認(rèn)原機(jī)構(gòu)繼續(xù)有效。
五、異地就醫(yī)與直接結(jié)算
已完成門特認(rèn)定和異地就醫(yī)備案的參保人，在備案地已開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可按規(guī)定直接結(jié)算。目前跨省門特直接結(jié)算支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)病種。
珠海市門特政策為長(zhǎng)期患慢性病或重大疾病的參保人提供了重要保障，全年開放的申請(qǐng)機(jī)制讓患者可及時(shí)獲得認(rèn)定與報(bào)銷，科學(xué)的病種分類與差異化的報(bào)銷比例兼顧公平與效率，靈活的選點(diǎn)與變更規(guī)則則進(jìn)一步提升了就醫(yī)便利性。