62種病、二級甲等及以上醫(yī)院、現(xiàn)場辦結(jié)、當日享受待遇
2025年四川遂寧特殊病種辦理需滿足參保身份、病種范圍、認定標準、申請材料及認定流程五大核心條件，覆蓋慢性特殊疾病28種和重癥特殊疾病20種，由二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場辦結(jié)，認定通過當日即可享受待遇，實行全市通辦和省內(nèi)互認。
一、病種范圍與分類
遂寧市執(zhí)行四川省統(tǒng)一病種庫，共62種（含亞類85種），分為慢性特殊疾病和重癥特殊疾病兩類。原已認定病種按新政策調(diào)整，待遇延續(xù)至2025年12月31日。
1. 慢性特殊疾?。?8種）
包括帕金森氏病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、活動性結(jié)核病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、原發(fā)性高血壓、慢性風(fēng)濕性心臟病、腦血管意外后遺癥、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、慢性腎臟?。ㄈ诩耙陨希?/strong>、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性心衰、精神障礙、支氣管哮喘、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性硬化、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、自身免疫性肝炎、白塞氏病、強直性脊柱炎、肺結(jié)核、重度骨質(zhì)疏松。
2. 重癥特殊疾?。?0種）
包括腎功能衰竭、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、慢性活動性丙型肝炎、惡性腫瘤、血友病、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥（植物人或重度運動障礙）、再生障礙性貧血、肝硬化失代償期、漸凍癥等。
類別 | 病種數(shù)量 | 報銷限額（職工） | 報銷限額（居民） | 報銷比例 |
|---|---|---|---|---|
慢性特殊疾病 | 28種 | 1800元/病種/年，多病種2200元/年 | 1000元/病種/年，多病種1400元/年 | 按住院比例 |
重癥特殊疾病 | 20種 | 按住院政策，無起付線 | 按住院政策，無起付線 | 職工二級醫(yī)院住院比例，居民二級乙等住院比例 |
二、認定條件與標準
1. 參保身份
需為遂寧市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，參保狀態(tài)正常。
2. 認定機構(gòu)
須在二級甲等及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)辦理，該機構(gòu)需具備：
- 主治醫(yī)師及以上職稱的相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師；
- 實時上傳認定結(jié)果的信息系統(tǒng)；
- 認定病種與醫(yī)院科室、醫(yī)師專業(yè)匹配。
3. 病種認定標準
每類病種均有明確診斷標準，例如：
- 糖尿病：需合并高血壓、血管病變或神經(jīng)病變；
- 惡性腫瘤：需病理報告或影像學(xué)+腫瘤標志物聯(lián)合證據(jù)；
- 腎功能衰竭：血肌酐≥440umol/L或已開始腎替代治療。
病種舉例 | 核心認定標準 | 必要檢查/資料 |
|---|---|---|
糖尿病 | 空腹/餐后血糖異常+合并癥 | 血糖報告、并發(fā)癥檢查 |
惡性腫瘤 | 病理陽性或影像+標志物 | 病理報告、CT/MRI、腫瘤標志物 |
腎功能衰竭 | 血肌酐≥440umol/L或透析 | 腎功報告、透析證明 |
4. 申請材料
需提交以下原件或電子件：
- 社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證或有效身份證件；
- 《遂寧市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病病種待遇認定信息表》；
- 二級甲等及以上醫(yī)院出具的符合認定標準的病歷資料（含診斷證明、檢查報告等）。
三、辦理流程與待遇
1. 辦理流程
- 申請：參保人向市域內(nèi)認定醫(yī)療機構(gòu)提交申請；
- 審核：醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場審核材料，即時辦結(jié)；
- 結(jié)果：認定通過后，當日享受待遇，信息實時上傳醫(yī)保系統(tǒng)；
- 通辦：支持全市通辦，省內(nèi)異地認定結(jié)果互認。
2. 待遇享受
- 報銷范圍：符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)保目錄的門診費用；
- 報銷方式：聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，特殊情況可6個月內(nèi)手工報銷；
- 限額管理：慢性病按病種限額，重癥病按住院政策報銷。
環(huán)節(jié) | 辦理要點 | 注意事項 |
|---|---|---|
申請 | 全市通辦、現(xiàn)場辦結(jié) | 需帶齊身份證件、病歷資料 |
審核 | 主治醫(yī)師審核、即時出結(jié)果 | 確保病歷資料完整、符合標準 |
待遇 | 當日享受、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 | 保留好相關(guān)憑證以備核查 |
2025年四川遂寧特殊病種辦理以權(quán)威統(tǒng)一、高效便民為核心，覆蓋62種病，依托二級甲等及以上醫(yī)院實現(xiàn)全市通辦、當日辦結(jié)、當日享受，切實減輕參?；颊哚t(yī)療負擔，保障長期門診治療需求。