61個(gè)病種，有效期分26個(gè)限時(shí)病種（需續(xù)期）和35個(gè)長(zhǎng)期病種
2025年廣東佛山門特申領(lǐng)需滿足參保條件及病種診斷標(biāo)準(zhǔn)，辦理流程包括病種認(rèn)定、選點(diǎn)就醫(yī)及異地備案，報(bào)銷比例最高達(dá)95%，年度限額最高10萬(wàn)元。
一、申領(lǐng)基本條件
參保要求
需為佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保），且參保狀態(tài)正常。病種范圍
涵蓋61個(gè)門診特定病種，分為一類（如惡性腫瘤）、二類（如糖尿病）、三類（如高血壓），其中26個(gè)病種設(shè)有效期（需續(xù)期），35個(gè)病種長(zhǎng)期有效。診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 高血壓：未服藥時(shí)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg（連續(xù)三次測(cè)量），或提供既往病史證明。
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L、隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或提供病史資料。
- 其他病種：需符合《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特申請(qǐng)資料對(duì)應(yīng)表》的診斷依據(jù)，如惡性腫瘤需提供病理學(xué)檢查報(bào)告。
二、辦理流程與材料
1. 病種認(rèn)定
- 申請(qǐng)地點(diǎn)：市內(nèi)具備門特診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如佛山市第一人民醫(yī)院），省病種可在省內(nèi)異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
- 所需材料：
材料類型 具體要求 基礎(chǔ)證件 身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件 診斷證明 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（含病種名稱）、近1年病歷資料 申請(qǐng)表 《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》（粵醫(yī)保小程序下載） 續(xù)期材料 有效期屆滿前30日內(nèi)提交，材料同首次認(rèn)定 - 審核時(shí)效：醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果可通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序查詢。
2. 選點(diǎn)就醫(yī)
- 選點(diǎn)數(shù)量：不超過(guò)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（市內(nèi)或市外），年度內(nèi)可變更3次。
- 辦理方式：
- 線上：通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蜻x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 線下：提交《門診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》至定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)管辦。
3. 異地就醫(yī)備案
- 省內(nèi)：無(wú)需備案，直接結(jié)算。
- 跨省：僅高血壓、糖尿病等10個(gè)病種支持直接結(jié)算，其他需先認(rèn)定再備案。
三、報(bào)銷政策
1. 支付比例
| 病種類型 | 一級(jí)醫(yī)院 | 二級(jí)醫(yī)院 | 三級(jí)醫(yī)院 | 家庭醫(yī)生簽約 |
|---|---|---|---|---|
| 一類門特 | 95% | 90% | 90% | — |
| 二類/三類門特 | 85% | 80% | 75% | 95% |
| 異地自行就醫(yī) | 降低20個(gè)百分點(diǎn)（按同級(jí)別） |
2. 年度限額
- 單病種：惡性腫瘤6萬(wàn)元，糖尿病6000元，器官移植術(shù)后抗排異治療9萬(wàn)元。
- 多病種：以最高限額病種為基數(shù)，每增加1個(gè)病種增加30%限額（如雙病種糖尿病+高血壓為7800元）。
四、注意事項(xiàng)
- 待遇沖突：住院期間（結(jié)核病、精神類用藥除外）不可享受門特待遇，同一費(fèi)用不可重復(fù)報(bào)銷普通門診。
- 長(zhǎng)處方政策：病情穩(wěn)定者可開具12周用藥量。
- 家庭醫(yī)生優(yōu)惠：簽約高血壓、糖尿病等5個(gè)病種，在簽約機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為95%，未轉(zhuǎn)診自行就醫(yī)降至40%。
參保人需在確診后及時(shí)辦理病種認(rèn)定，選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并按規(guī)定續(xù)期，以確保享受更高比例報(bào)銷及年度限額福利。異地就醫(yī)時(shí)需注意病種限制，避免影響直接結(jié)算。