2025年7月1日
自2025年7月1日起，天水市正式實施職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施辦法，同步執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病政策，覆蓋職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人群。新政策通過整合資源、統(tǒng)一標準，顯著提升醫(yī)療保障水平，惠及慢性病、重大疾病患者群體。
一、政策實施核心要點
1.執(zhí)行時間與適用范圍
- 職工醫(yī)保與生育保險合并：2025年7月1日同步啟動，全市統(tǒng)一執(zhí)行，覆蓋黨政機關(guān)、企事業(yè)單位及靈活就業(yè)人員。
- 門診慢特病全省統(tǒng)一：自2025年1月1日起，門診慢特病病種增至68種，包含惡性腫瘤治療、器官移植抗排異等高費用病種。
2.待遇標準與支付比例
- 報銷比例提升：職工醫(yī)保門診慢特病報銷比例普遍提高至85%，特定病種（如血液透析、惡性腫瘤）達90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例為70%-80%。
- 年度支付限額：根據(jù)不同病種設定差異化限額，例如器官移植抗排異治療職工醫(yī)保年支付上限8萬元，糖尿病并發(fā)癥職工醫(yī)保年支付5000-7000元。
3.認定與管理流程
- 認定機構(gòu)分級：血友病等10種高費用病種需在三級醫(yī)院（如區(qū)中醫(yī)院、區(qū)第一人民醫(yī)院）申請認定，其他病種可在一級醫(yī)療機構(gòu)辦理。
- 跨區(qū)域互認：門診慢特病認定結(jié)果全省通用，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移無需重復申請。
二、關(guān)鍵對比與影響分析
1.病種分類與報銷差異
| 病種類型 | 職工醫(yī)保報銷比例 | 居民醫(yī)保報銷比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤治療 | 90% | 80% | 10000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 85% | 70% | 3000-7000 |
| 血液透析 | 90% | 80% | 80000 |
2.政策優(yōu)化亮點
- 病種擴容：職工醫(yī)保門診慢特病從30種增至68種，新增罕見病、慢性病類別。
- 費用控制：推行“雙病種疊加”政策，允許參保人同時申報兩種病種，統(tǒng)籌基金按“最高限額+500元”計算。
三、患者權(quán)益保障
1.復審與變更機制
- 復審周期：多數(shù)病種復審周期為2-10年，復審期間待遇連續(xù)享受。
- 病種變更：非高費用病種本年度未產(chǎn)生費用者可申請變更，需重新提交二級以上醫(yī)院診斷證明。
2.異地就醫(yī)支持
- 直接結(jié)算：開通跨省門診慢特病直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)需憑發(fā)票、處方等材料回參保地手工報銷。
- 時限要求：臨時外出人員需在當年12月31日前完成報銷，長期異地居住者可延至次年3月31日。
四、政策銜接與過渡措施
1.舊政過渡規(guī)則
- 自動延續(xù)：2025年前已認定且未到期的病種直接沿用新標準，無需重復申請。
- 新申請流程：需通過指定醫(yī)療機構(gòu)認定，提供二級以上醫(yī)院確診材料。
2.基金監(jiān)管強化
- 智能審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采用兩級審核機制，防范欺詐騙保行為。
- 多部門協(xié)同：醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)健等部門聯(lián)合監(jiān)督，確保基金安全可持續(xù)。
2025年天水市醫(yī)療保障改革通過政策整合與待遇升級，構(gòu)建了更公平、高效的醫(yī)療保障體系。參保人可通過官方渠道查詢完整病種目錄及認定細則，新政策的實施有效緩解了慢性病、重疾患者的經(jīng)濟壓力，體現(xiàn)了“應保盡保、保障基本”的醫(yī)保原則。