符合青海省醫(yī)保參保條件且所患疾病在規(guī)定特殊病慢性病種范圍內(nèi)。
在青海海北，要申領(lǐng)特殊門(mén)診，首先得是青海省職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，并且得正常繳費(fèi)。所患疾病需屬于規(guī)定的特殊病慢性病種范圍，目前涵蓋糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等 38 類(lèi)（具體以 2025 年醫(yī)保目錄為準(zhǔn)） ，同時(shí)要能提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷記錄及檢查報(bào)告等用以證明符合相應(yīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的材料。
一、參保資格方面
- 職工醫(yī)保參保：需是海北當(dāng)?shù)仄髽I(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位等正規(guī)就業(yè)并按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)用的人員，或者以靈活就業(yè)身份參加職工醫(yī)保且正常繳費(fèi)，無(wú)欠費(fèi)記錄的人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保：涵蓋海北州內(nèi)戶(hù)籍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民和未參加職工醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民。需在規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)繳納當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，才可具備申領(lǐng)資格 。
二、病種范圍及對(duì)應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病慢性病病種統(tǒng)一為 26 種，具體分類(lèi)如下表：
| 類(lèi)別 | 病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例 |
|---|---|---|
| 一類(lèi)病種（共 4 種） | 血友病 | 凝血因子（Ⅷ 或 Ⅸ）降低，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) |
| 惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?/td> | 病理組織學(xué)（包括細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查）確診報(bào)告單等（滿(mǎn)足相關(guān)多條標(biāo)準(zhǔn)中任意 1 條即可） | |
| 慢性腎功能衰竭 | 有明確的慢性腎臟病腎功能衰竭（尿毒癥期）病史資料；血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L 等 | |
| 組織器官移植術(shù)后排異治療 | 既往有嚴(yán)重臟器疾病史，經(jīng)手術(shù)移植異體器官，移植后需持續(xù)服用抗排異藥物治療的 | |
| 二類(lèi)病種（共 22 種） | 丙型肝炎 | 符合丙型肝炎相關(guān)醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，需有病毒檢測(cè)等相關(guān)報(bào)告 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 有明確病史、癥狀，結(jié)合肺功能檢查等符合相應(yīng)診斷 | |
| 慢性肺源性心臟病 | 具備相關(guān)癥狀，心電圖、心臟超聲等檢查符合診斷 | |
| 慢性風(fēng)濕性心臟病 | 心臟聽(tīng)診、心電圖、超聲心動(dòng)圖等符合診斷 | |
| 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 | 心電圖檢查有異常如病理性 Q 波、ST 段壓低等，心臟血管檢查顯示狹窄≥50%（兩項(xiàng)同時(shí)滿(mǎn)足） | |
| 慢性乙型肝炎 | 病毒學(xué)、血清學(xué)、肝功能等檢查符合診斷 | |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 滿(mǎn)足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的多條，如免疫學(xué)指標(biāo)異常等 | |
| 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎） | 關(guān)節(jié)癥狀、類(lèi)風(fēng)濕因子等檢查符合診斷 | |
| 慢性腎炎 | 尿常規(guī)、腎功能檢查報(bào)告單等符合診斷 | |
| 腦血管疾病后遺癥 | 腦中風(fēng) (腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血) 病史 3 個(gè)月以上留有運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙等癥狀之一者 | |
| 精神與行為障礙 | 以 ICD - 10 為診斷鑒定依據(jù)，有一年門(mén)診病歷記錄（至少 3 次就診信息）或一次住院史 | |
| 痛風(fēng) | 血尿酸升高、關(guān)節(jié)癥狀，關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶等 | |
| 肝硬化 | 影像學(xué)、肝功能等檢查符合肝硬化診斷 | |
| 癲癇 | 有反復(fù)發(fā)作病史，腦電圖等檢查符合診斷 | |
| 結(jié)核病 | 痰涂片、痰培養(yǎng)等檢查找到結(jié)核菌，或影像學(xué)等檢查符合診斷 | |
| 再生障礙性貧血 | 血常規(guī)、骨髓穿刺等檢查符合診斷 | |
| 帕金森病 | 具備相關(guān)癥狀，排除其他疾病后符合診斷 | |
| 消化性潰瘍 | 胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶 | |
| 阿爾茨海默病 | 有認(rèn)知功能障礙等癥狀，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試、影像學(xué)檢查符合診斷 | |
| 腦性癱瘓（兒童） | 從出生前到出生后腦發(fā)育早期，因多種原因引起的非進(jìn)行性腦損傷及發(fā)育缺陷所致，有運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后等表現(xiàn) | |
| 糖尿病 | 糖尿病癥狀 + 任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L 等多項(xiàng)指標(biāo)符合，或伴有糖尿病并發(fā)癥 | |
| 高血壓 | 未服藥狀態(tài)下非同日多次血壓測(cè)定收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg |
三、診斷材料要求
- 診斷證明：必須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，清晰注明所患特殊病慢性病名稱(chēng)、診斷時(shí)間等關(guān)鍵信息，且有醫(yī)生簽字和醫(yī)院公章 。
- 病歷記錄：包括門(mén)診病歷和住院病歷。門(mén)診病歷需有完整的就診記錄，如癥狀描述、醫(yī)生查體情況、診斷過(guò)程等；住院病歷則需提供病案首頁(yè)、出院記錄（小結(jié)）等，全面反映疾病診療過(guò)程 。
- 檢查報(bào)告：與所患疾病相關(guān)的各項(xiàng)檢查報(bào)告，如糖尿病的血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告、糖耐量試驗(yàn)報(bào)告；冠心病的心電圖、冠狀動(dòng)脈造影或冠脈 CT 檢查報(bào)告等。報(bào)告需為正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，有明確檢查結(jié)果及醫(yī)生解讀 。
在青海海北申領(lǐng)特殊門(mén)診，需確保參保狀態(tài)正常，所患疾病在規(guī)定病種范圍內(nèi)且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并能提供完整準(zhǔn)確的診斷材料。只有滿(mǎn)足這些申領(lǐng)條件，才有可能成功申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。