身份證、醫(yī)?？?、1寸免冠照片、診斷證明、病歷資料、檢查報告、特殊病種申請表
2025年甘肅武威申請特殊門診需提供身份證明、醫(yī)保憑證、病情診斷材料及申請表。材料需完整、真實，符合當?shù)蒯t(yī)保政策要求，確保順利通過審核并享受門診報銷待遇。
一、基礎(chǔ)材料
身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（未成年人需提供戶口本）。
- 醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證，用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶信息。
影像材料
1寸免冠白底照片2張（部分線上申請支持電子照片）。
二、醫(yī)療證明材料
診斷證明
二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明書，需加蓋醫(yī)院公章，明確標注疾病名稱及嚴重程度。
病歷資料
- 門診/住院病歷：包括病程記錄、用藥記錄等。
- 檢查報告：如血糖監(jiān)測記錄（糖尿?。?、心臟彩超（高血壓）、病理報告（惡性腫瘤）等。
輔助材料
特定病種需補充材料，如影像學(xué)報告（CT、MRI）、實驗室檢驗單等。
三、申請表格
特殊病種門診申請表
- 領(lǐng)取途徑：初審醫(yī)院醫(yī)?？苹?strong>政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口。
- 填寫要求：需包含個人信息、選定定點醫(yī)院及藥店、醫(yī)生簽字確認。
審批表
《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》或《門診慢特病病種待遇認定表》。
四、其他材料
- 轉(zhuǎn)診證明（異地就醫(yī)需提供）。
- 慢性病管理記錄（如血壓/血糖監(jiān)測日志）。
| 病種類型 | 核心材料 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖報告、糖化血紅蛋白檢測結(jié)果 | 需提供近3個月血糖監(jiān)測記錄 |
| 高血壓 | 非同日三次血壓記錄、心臟彩超或眼底檢查報告 | 需明確并發(fā)癥（如心、腎損害） |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告、放化療記錄 | 需提供近期影像學(xué)復(fù)查結(jié)果 |
| 風(fēng)濕性疾病 | 風(fēng)濕因子檢測報告、關(guān)節(jié)影像學(xué)資料 | 需明確活動期病情證明 |
申請流程中，需確保材料完整性與時效性，診斷證明有效期一般為6個月。線上申請可通過甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或當?shù)蒯t(yī)保小程序提交，線下可至武威市政務(wù)服務(wù)中心3層醫(yī)保窗口辦理。通過審核后，次月即可享受門診報銷待遇，減輕長期用藥負擔(dān)。