審核通過次月起到賬。
在西藏日喀則，門診特病費用通常在醫(yī)保部門審核通過后的次月開始到賬。參保人需先完成門診特病的資格認定，通過后才能享受相應(yīng)報銷待遇。以下為您詳細介紹：
一、門診特病認定相關(guān)
- 認定流程參保人確診患有符合規(guī)定的門診特殊疾病后，需攜帶相關(guān)材料至定點醫(yī)療機構(gòu)進行初審，再由醫(yī)保部門復(fù)核。相關(guān)材料通常包括身份證明、診斷資料等文件。整個認定過程在材料齊全的情況下，一般可在 3-5 個工作日內(nèi)完成。
- 認定有效期門診特殊疾病認定有效期為 1 年，到期后須在醫(yī)保系統(tǒng)中再次認定才能繼續(xù)生效，以持續(xù)享受門診特病報銷待遇。
- 可認定的門診特病病種
- 職工醫(yī)保：涵蓋 34 個大類（49 個病種）以及 121 種罕見病病種。
- 居民醫(yī)保：包含 23 個病種，如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療、糖尿病及并發(fā)癥、高血壓等常見慢性或重癥疾病均在列。
二、報銷待遇及到賬時間
- 報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：門診特殊病符合 “三個目錄” 的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為 90%，與住院醫(yī)療費用合并計算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 60 萬元。
- 居民醫(yī)保：不設(shè)起付標準，按高、低兩種繳費檔次，由統(tǒng)籌基金分別按 90%、60% 比例支付。城鄉(xiāng)居民特殊病種門診醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算，不得超過年度最高支付限額 6 萬元。
- 到賬時間在完成門診特病認定且審核通過后的次月起，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的合規(guī)門診特病費用即可直接結(jié)算報銷，報銷金額直接抵扣相應(yīng)費用，無需額外等待到賬流程；若因特殊情況未能直接結(jié)算，后續(xù)提交材料申請報銷的，報銷款項一般也會在醫(yī)保部門審核通過后的次月支付到參保人指定賬戶。
- 費用結(jié)算注意事項
- 藥品與檢查范圍：只有在門特病種支付范圍內(nèi)的用藥與檢查，醫(yī)保才予以報銷。
- 開藥時間規(guī)定：門特用藥開具時間原則上為 1 個月，經(jīng)醫(yī)師評估病情穩(wěn)定的患者可延長至 3 個月。
- 治療時間連貫性：患者本次門特治療時間不得與上一次用藥時間出現(xiàn)交叉，如在治療周期有效時間內(nèi)重復(fù)開藥，相關(guān)費用無法報銷。
在西藏日喀則，門診特病費用到賬與認定流程緊密相關(guān)，完成認定且審核通過次月即可享受報銷待遇并實現(xiàn)費用結(jié)算。參保人要注意認定有效期、報銷范圍及結(jié)算相關(guān)規(guī)定，以便順利享受門診特病醫(yī)保福利 。