2025年常州市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人可申請(qǐng)門診特殊病種待遇，需滿足戶籍、參保、病種范圍及醫(yī)學(xué)證明等條件。

參保人員申請(qǐng)門診特殊病種待遇，需符合江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種目錄，并持有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，且連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月（居民醫(yī)保需在常州市參保）。以下為具體辦理?xiàng)l件及流程：

一、 基本條件

1. 參保要求

   • 職工醫(yī)保：在常州市正常參保繳費(fèi)且無斷繳記錄。
   • 居民醫(yī)保：常州市戶籍或持有居住證并連續(xù)參保滿1年。
   • 靈活就業(yè)人員：需按月足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。

2. 病種范圍
   需屬于2025年江蘇省規(guī)定的53種門診特殊病種，包含惡性腫瘤、尿毒癥、嚴(yán)重精神障礙等（部分病種見下表）。

   病種類別	代表疾病	年度報(bào)銷限額（元）
   惡性腫瘤	白血病、淋巴瘤	職工：10萬/年
   慢性腎功能衰竭	尿毒癥透析治療	居民：8萬/年
   精神類疾病	精神分裂癥、抑郁癥	職工/居民：5萬/年

3. 醫(yī)學(xué)證明

   • 需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具的：
     • 門診病歷、出院記錄；
     • 病理報(bào)告或檢驗(yàn)結(jié)果（如腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)）；
     • 《門診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。

二、 辦理流程

1. 提交材料

   • 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件；
   • 近期免冠照片（1寸）；
   • 醫(yī)學(xué)證明材料（需明確標(biāo)注符合特殊病種診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

2. 審核與備案

   • 至常州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院醫(yī)保窗口提交申請(qǐng)，10個(gè)工作日內(nèi)完成審核；
   • 通過后發(fā)放《門診特殊病種待遇證》，有效期1-3年（根據(jù)病種而定）。

3. 待遇享受

   • 起付線：職工醫(yī)保500元/年，居民醫(yī)保300元/年；
   • 報(bào)銷比例：職工85%-95%，居民70%-80%（按病種分級(jí)）。

三、 注意事項(xiàng)

1. 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例降低10%。
2. 復(fù)審要求：部分病種（如高血壓Ⅲ期）需每2年重新提交醫(yī)學(xué)證明。
3. 違規(guī)處理：虛假材料將取消待遇并追回醫(yī)?；?。

2025年常州市門診特殊病種政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種增加至53種，報(bào)銷比例較2024年提升5%。參保人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)辦理以減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體病種目錄及細(xì)則可通過常州醫(yī)保官網(wǎng)或12393熱線查詢。