參保年限≥1年，病種覆蓋40類，起付線1500元
2025年甘肅平涼門診特殊慢性病申報需滿足連續(xù)參保繳費滿1年以上、經二級及以上定點醫(yī)療機構確診屬于政策規(guī)定的40類病種范圍、提交完整醫(yī)學證明材料且通過醫(yī)保部門審核等核心條件。參保人員在定點醫(yī)療機構就診時可享受不同比例的報銷待遇，具體標準根據病種類型和參保類別差異化設定。
（一）參保條件與繳費要求
參保年限：需連續(xù)參加平涼市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險滿12個月以上，中斷繳費不超過3個月可累計計算。
繳費狀態(tài)：申報時需處于正常繳費狀態(tài)，欠費人員需補繳后方可申請。
戶籍與居住證明：本地戶籍需提供身份證，非戶籍常住人員需提交居住證或連續(xù)居住滿1年證明。
（二）病種范圍與認定標準
政策覆蓋病種：包含惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后抗排異治療等40類慢性病，新增阿爾茨海默病、肺動脈高壓等5種罕見病。
醫(yī)學診斷依據：需提供二級及以上醫(yī)療機構近6個月內出具的病理報告、影像學檢查結果或專科醫(yī)生診斷證明。
病情穩(wěn)定性要求：申報病種需持續(xù)治療6個月以上，且病情未完全緩解。
（三）申報流程與材料清單
提交申請：通過“甘肅醫(yī)保公共服務平臺”在線填報或攜帶材料至參保地醫(yī)保經辦機構現(xiàn)場辦理。
核心材料：
《門診特殊慢性病申報認定表》
有效身份證件及參保憑證
病歷資料（含住院病歷、檢查報告、用藥記錄）
近期1寸免冠照片2張
審核時限：醫(yī)保部門自受理之日起15個工作日內完成審核，特殊病種可延長至20個工作日。
（四）待遇標準與支付規(guī)則
報銷比例：職工醫(yī)保在職人員報銷85%，退休人員90%；居民醫(yī)保一類病種報銷70%，二類病種報銷60%。
年度支付限額：不同病種設置差異化限額，如尿毒癥年度最高支付8萬元，糖尿病并發(fā)癥3萬元。
起付線與封頂線：統(tǒng)一設置1500元起付線，封頂線按年度基本醫(yī)保最高支付限額執(zhí)行。
（五）動態(tài)管理與復審機制
年度復審制度：已認定人員需每年12月提交近期診療記錄，未通過復審者次年1月起暫停待遇。
病種變更處理：新增病種需重新申報，原病種病情顯著改善者經專家組評估后可調整待遇標準。
違規(guī)處理規(guī)則：偽造材料騙取待遇者將追回資金并納入醫(yī)保信用黑名單，情節(jié)嚴重者移交司法機關。
| 病種分類 | 報銷比例（職工醫(yī)保） | 年度支付限額（元） | 申報材料有效期 |
|---|---|---|---|
| 一類病種 | 85% | 80,000 | 6個月內 |
| 二類病種 | 80% | 50,000 | 12個月內 |
| 罕見病種 | 90% | 120,000 | 3個月內 |
該政策通過精準化病種管理、差異化待遇支付和動態(tài)復審機制，有效保障參保人員長期用藥需求，同時強化醫(yī)保基金使用效能。參保人員需密切關注政策調整，及時完善申報材料以確保待遇連續(xù)性。