2025年2月1日
福建省福州市門(mén)診慢特病新政自2025年2月1日起正式實(shí)行，該政策對(duì)門(mén)診慢特病的用藥和診療項(xiàng)目范圍進(jìn)行了系統(tǒng)性調(diào)整與優(yōu)化，旨在進(jìn)一步提升醫(yī)療保障水平，減輕長(zhǎng)期慢特病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)更加科學(xué)、便民。
一、政策背景與意義
政策出臺(tái)背景
隨著國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制不斷完善，為進(jìn)一步保障門(mén)診慢特病患者合理用藥需求，福建省醫(yī)保局根據(jù)國(guó)家最新醫(yī)保藥品目錄，對(duì)門(mén)診特殊病種用藥和診療范圍進(jìn)行優(yōu)化，使醫(yī)保支付更加精準(zhǔn)，醫(yī)療資源配置更加高效。政策實(shí)施意義
新政通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍、優(yōu)化報(bào)銷比例，進(jìn)一步減輕患者長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)壓力，推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)，提升醫(yī)保基金使用效益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性和公平性。
二、適用范圍與保障病種
適用對(duì)象
在福州市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，經(jīng)認(rèn)定患有門(mén)診慢特病病種范圍內(nèi)疾病的，均可申請(qǐng)享受門(mén)診慢特病待遇。保障病種
新政覆蓋21種門(mén)診慢特病，包括：惡性腫瘤門(mén)診化療和放療、重癥尿毒癥門(mén)診透析治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、精神分裂癥、結(jié)核病規(guī)范治療、慢性心功能衰竭、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、糖尿病、肝硬化（失代償期）、重癥肌無(wú)力、白內(nèi)障門(mén)診手術(shù)治療、強(qiáng)直性脊柱炎、帕金森病、重性精神病、癲癇病、支氣管哮喘、苯丙酮尿癥、血友病、兒童先天性心臟病等。
病種大類 | 代表病種 | 主要保障內(nèi)容 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 惡性腫瘤門(mén)診化療和放療 | 化療、放療相關(guān)藥品及診療項(xiàng)目 |
器官移植 | 器官移植抗排斥反應(yīng)治療 | 抗排斥藥物及監(jiān)測(cè) |
慢性病 | 高血壓、糖尿病、慢性心功能衰竭 | 長(zhǎng)期用藥、定期檢查 |
罕見(jiàn)病/特殊病 | 血友病、苯丙酮尿癥、重癥肌無(wú)力 | 特殊用藥、替代治療 |
精神疾病 | 精神分裂癥、重性精神病、癲癇病 | 精神類藥物、心理治療 |
三、辦理流程與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)條件
參保人員需提供與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明，由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦髦渭耙陨下毞Q醫(yī)生填寫(xiě)《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。辦理方式
（1）線上辦理：通過(guò)“福建醫(yī)療保障”小程序、“閩政通”APP、“e福州”APP，進(jìn)入“業(yè)務(wù)經(jīng)辦”-“門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)”，上傳申請(qǐng)表及相關(guān)材料。
（2）線下辦理：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站提交材料，部分醫(yī)院可直接院內(nèi)辦理。認(rèn)定與生效
經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定生效，一般長(zhǎng)期有效，無(wú)需每年重復(fù)申請(qǐng)。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
- 報(bào)銷比例
門(mén)診慢特病待遇相比普通門(mén)診，起付線更低，報(bào)銷比例更高。在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用國(guó)家基本藥物，可免起付線，直接按比例報(bào)銷。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 起付線（元） |
|---|---|---|---|
一級(jí)及未定級(jí) | 90%-95% | 80%-85% | 0-100 |
二級(jí) | 85%-90% | 75%-80% | 200-300 |
三級(jí) | 80%-85% | 70%-75% | 300-500 |
- 支付范圍
新政明確，門(mén)診慢特病用藥和診療項(xiàng)目須在醫(yī)保目錄內(nèi)，且與疾病診治直接相關(guān)。不在目錄但與疾病直接相關(guān)的藥品，憑藥品說(shuō)明書(shū)等法定依據(jù)也可納入支付范圍。中藥飲片、中藥配方顆粒、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按規(guī)定支付。
五、新舊政策對(duì)比
支付范圍擴(kuò)大
2025年新政較以往進(jìn)一步擴(kuò)大了門(mén)診慢特病用藥和診療項(xiàng)目范圍，新增及調(diào)整了部分病種的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，使更多臨床必需、安全有效的藥品和診療項(xiàng)目納入保障。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
新政首次引入動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄變化及時(shí)更新門(mén)診慢特病支付范圍，確保醫(yī)保政策與國(guó)家最新要求同步。
對(duì)比項(xiàng) | 舊政策 | 2025年新政 |
|---|---|---|
實(shí)行時(shí)間 | 長(zhǎng)期執(zhí)行，無(wú)明確更新節(jié)點(diǎn) | 2025年2月1日起正式實(shí)行 |
病種數(shù)量 | 部分病種未全覆蓋 | 明確21種病種，保障更全面 |
支付范圍 | 固定目錄，更新滯后 | 動(dòng)態(tài)調(diào)整，與國(guó)家醫(yī)保目錄同步 |
辦理便利性 | 線下為主，流程較繁瑣 | 線上線下結(jié)合，多渠道便捷辦理 |
報(bào)銷待遇 | 起付線較高，部分基層無(wú)優(yōu)惠 | 基層用藥免起付線，報(bào)銷比例提升 |
此次2025年福州門(mén)診慢特病新政的實(shí)行，標(biāo)志著醫(yī)療保障體系在慢特病管理方面邁出更加科學(xué)、精準(zhǔn)、便民的一步，不僅顯著提升了參?；颊?/strong>的獲得感，也為全省醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供了有力支撐。
