2025年1月1日
河南省醫(yī)療保障服務(wù)中心發(fā)布通知，自2025年1月1日起調(diào)整基本醫(yī)療保險門診特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，并同步擴(kuò)大特藥及“雙通道”管理范圍，參保人員符合條件的已支付醫(yī)療費可追溯報銷 。
一、政策實施背景
為確保國家談判藥品惠民政策及時落地，河南省自2025年1月1日起對門診特定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，并同步將42種藥品納入特藥及“雙通道”管理范圍，覆蓋癌癥、罕見病等重特大疾病治療領(lǐng)域 。
二、核心調(diào)整內(nèi)容
| 調(diào)整項目 | 具體內(nèi)容 | 政策依據(jù) |
|---|---|---|
| 特藥及“雙通道”管理范圍 | 新增42種藥品（如貝前列素鈉緩釋片），總數(shù)達(dá)178種；調(diào)整48種特藥支付標(biāo)準(zhǔn) | |
| 支付標(biāo)準(zhǔn) | 參保人員使用特藥限額內(nèi)門診醫(yī)療費不設(shè)起付線，按首自付比例后由統(tǒng)籌基金支付 | |
| 追溯報銷 | 2025年1月1日前已支付的符合條件醫(yī)療費可追溯認(rèn)定待遇并報銷 | |
| 分類管理 | 特藥按病程、用藥周期等分為三類管理，急救藥品可先診治后申報 |
三、參保人需注意的關(guān)鍵事項
- 1.定點機(jī)構(gòu)選擇慢特病患者需在2025年3月31日前選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，4月1日起未選定的將影響結(jié)算。認(rèn)定多個病種的參保人最多可選2家定點機(jī)構(gòu)（精神類病種可額外增加1家）。
- 2.報銷規(guī)則特藥報銷不設(shè)起付線，支付比例根據(jù)參保類型（居民/職工）分別為80%、85%-90%。住院期間不重復(fù)享受特藥待遇，同時間段內(nèi)不重復(fù)享受相關(guān)門診慢性病待遇。
- 3.申請流程需攜帶確診病歷、3個月內(nèi)疾病診斷證明等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或線上辦理特藥待遇認(rèn)定。特殊情況（如急診）可先治療后補(bǔ)辦手續(xù)。
四、與其他政策的協(xié)同影響
- 門診慢性病改革：2025年4月1日起全面實行慢特病定點管理，參保人需選定定點機(jī)構(gòu)，未選定的將影響結(jié)算 。
- 異地就醫(yī)：2025年1月1日起省內(nèi)異地就醫(yī)住院費用納入就醫(yī)地按病種付費管理 。
- 醫(yī)保目錄更新：2025年1月1日新版國家醫(yī)保目錄實施，新增91種藥品，腫瘤、慢性病等用藥保障提升 。
此次政策調(diào)整通過擴(kuò)大特藥覆蓋范圍、優(yōu)化支付標(biāo)準(zhǔn)和報銷規(guī)則，進(jìn)一步減輕了參保人員的大病用藥負(fù)擔(dān) ?；颊咝杓皶r關(guān)注定點機(jī)構(gòu)選擇和待遇認(rèn)定流程，以充分享受政策紅利 。