3類核心材料+1份申請表+2種輔助證明
在陜西榆林辦理門診慢特病需準(zhǔn)備身份證明、疾病診斷證明、治療記錄等核心材料，填寫申請表并附醫(yī)保憑證和照片，部分病種需額外提供檢查報告或病史資料，具體要求因病種類型和參保類別略有差異。
一、基礎(chǔ)申請材料
身份證明文件
- 參保人身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 戶口簿（未成年人或集體戶口參保人員需提供）
- 代辦人身份證（委托辦理時需同時提供委托書）
醫(yī)保相關(guān)憑證
- 醫(yī)保電子憑證或社會保障卡原件
- 參保繳費證明（近6個月，可通過榆林醫(yī)保APP下載）
申請表格
- 《榆林市門診慢特病申請表》（定點醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取或榆林市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載）
- 需由主治醫(yī)師填寫疾病診斷及治療方案，并加蓋醫(yī)院公章
二、疾病證明材料
診斷證明
- 二級及以上定點醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需注明ICD-10編碼）
- 證明需包含確診時間、病種名稱、病情程度等關(guān)鍵信息
病史與治療記錄
- 住院病歷（近2年內(nèi)，含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）
- 門診病歷（連續(xù)6個月以上復(fù)診記錄）
- 用藥清單（需與申請病種相關(guān)，標(biāo)注藥品名稱、劑量、用法）
檢查檢驗報告
不同病種需提供針對性報告，具體要求如下表所示：
| 病種類別 | 必備檢查報告 | 可選輔助材料 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿常規(guī) | 并發(fā)癥篩查報告（眼底、腎功能） |
| 高血壓 | 動態(tài)血壓監(jiān)測、心電圖、心臟彩超 | 靶器官損害證明（腦CT、腎活檢） |
| 惡性腫瘤 | 病理報告、影像學(xué)檢查（CT/MRI）、腫瘤標(biāo)志物 | 放化療記錄、基因檢測報告 |
| 慢性腎功能不全 | 血肌酐、尿素氮、腎臟B超、24小時尿蛋白定量 | 透析治療記錄、腎活檢報告 |
三、特殊補充材料
異地就醫(yī)材料
- 異地居住證明（如暫住證、租房合同）
- 異地醫(yī)保備案表（通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP辦理）
特定病種附加材料
- 精神類疾病：精神疾病司法鑒定書或專科醫(yī)院連續(xù)3年診療記錄
- 器官移植術(shù)后：移植手術(shù)記錄、抗排異藥物使用方案
- 罕見病：三級醫(yī)院出具的罕見病診斷證明及基因檢測報告
經(jīng)濟困難證明（可選）
- 低保證明、特困人員救助供養(yǎng)證
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道出具的家庭經(jīng)濟狀況說明（用于申請醫(yī)療救助）
在陜西榆林辦理門診慢特病需提前備齊身份證明、疾病診斷材料及治療記錄，根據(jù)病種差異補充檢查報告或特殊證明，確保所有材料真實有效且符合最新政策要求，可顯著提高審核通過率并縮短辦理周期。