15種慢性病、年度報(bào)銷限額提升至8萬(wàn)元、參保滿6個(gè)月可申請(qǐng)
2025年河南濟(jì)源特殊慢性病（門特）申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、符合病種目錄及診斷標(biāo)準(zhǔn)、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明材料等條件，具體流程包括提交申請(qǐng)、專家評(píng)審、公示備案三階段，參保人員可通過(guò)線上或線下渠道辦理。
（一）參保狀態(tài)與繳費(fèi)要求
參保類型：涵蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
繳費(fèi)記錄：申請(qǐng)前無(wú)欠費(fèi)記錄，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需在當(dāng)年集中繳費(fèi)期內(nèi)完成參保。
異地參保：濟(jì)源戶籍或居住證持有者，需提供參保地醫(yī)保部門出具的異地就醫(yī)備案證明。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
準(zhǔn)入病種：涵蓋糖尿病并發(fā)癥、冠心病支架術(shù)后等15類慢性病，新增慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病2個(gè)病種。
診斷依據(jù)：需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近6個(gè)月內(nèi)出具的住院病歷、檢查報(bào)告（如病理結(jié)果、影像學(xué)資料）及?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
復(fù)核機(jī)制：對(duì)診斷存疑者，需經(jīng)濟(jì)源醫(yī)保局指定專家組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)評(píng)估。
（三）申報(bào)材料與流程
必備材料：身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料原件及復(fù)印件、近期免冠照片2張。
申報(bào)渠道：
線上：通過(guò)“河南醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
線下：濟(jì)源醫(yī)保服務(wù)大廳或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦現(xiàn)場(chǎng)提交，受理后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
公示與備案：通過(guò)審核者名單在社區(qū)及官網(wǎng)公示5日，無(wú)異議后發(fā)放《門特待遇享受證》，有效期2年。
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 年度報(bào)銷限額 | 8萬(wàn)元 | 5萬(wàn)元 |
| 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 與住院起付線一致（800元） | 1000元 |
| 支付比例 | 一級(jí)醫(yī)院85% | 一級(jí)醫(yī)院75% |
| 有效期 | 2年（需年度復(fù)審） | 1年（次年重新申請(qǐng)） |
（四）待遇享受與監(jiān)管
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：可在濟(jì)源范圍內(nèi)任意2家定點(diǎn)醫(yī)院及1家藥店進(jìn)行門特費(fèi)用結(jié)算。
費(fèi)用結(jié)算：持門特證就診時(shí)直接刷卡報(bào)銷，超限額部分自付，支持家庭共濟(jì)賬戶支付。
動(dòng)態(tài)管理：對(duì)病情痊愈或連續(xù)6個(gè)月未就醫(yī)者，醫(yī)保局有權(quán)終止待遇資格并追回多支付費(fèi)用。
該政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化申報(bào)流程、提高報(bào)銷比例，顯著減輕慢性病患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人需注意材料完整性與時(shí)效性，確保待遇及時(shí)生效，同時(shí)配合年度復(fù)審以維持資格有效性。