70%，部分重度病種可達(dá)更高比例，不設(shè)起付線，多病種可疊加享受待遇。
2025年，山西晉城的門診慢特病（簡(jiǎn)稱門特病）領(lǐng)取條件遵循全省統(tǒng)一規(guī)范，參保人員需患有納入保障范圍的46種特定慢性病或特殊疾病，經(jīng)過(guò)規(guī)定的認(rèn)定流程并獲得通過(guò)后，即可從次月起享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。該政策覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類參保人員，旨在減輕患有長(zhǎng)期、慢性、費(fèi)用較高疾病的患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保其能夠獲得持續(xù)有效的門診治療。整個(gè)流程體現(xiàn)了“天天可申報(bào)、月月可鑒定、次月可享受”的便民原則 。
一、 參保人員資格與病種范圍
參保資格 能夠申請(qǐng)門特病待遇的人員，必須是參加了山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休人員或城鄉(xiāng)居民。無(wú)論參加的是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保，只要符合門特病的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，均可按規(guī)定申請(qǐng)。
病種范圍 晉城市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，共涵蓋46種疾病 。這些疾病主要分為慢性病和重特大疾病兩大類，具體包括：
- 慢性病：如高血壓（有并發(fā)癥）、糖尿病（有并發(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。
- 重特大疾病：如惡性腫瘤（門診治療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。 對(duì)于政策調(diào)整前晉城市已納入但未在全省46種范圍內(nèi)的個(gè)別病種（如肺間質(zhì)性肺纖維化等），已享受待遇的患者可繼續(xù)享受 。
病種對(duì)比與待遇概覽 以下是晉城市部分門診慢特病的待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，具體限額以官方最新文件為準(zhǔn)。
病種類型
代表性病種
報(bào)銷比例
年度支付限額
起付線
多病種待遇
重特大疾病
惡性腫瘤（門診治療）
70%及以上
高（如47萬(wàn)元）
不設(shè)
可疊加
尿毒癥透析
70%及以上
高（如47萬(wàn)元）
不設(shè)
可疊加
器官移植術(shù)后抗排異
70%及以上
高
不設(shè)
可疊加
常見(jiàn)慢性病
高血壓
70%
中等（如數(shù)千元）
不設(shè)
可疊加
糖尿病
70%
中等（如數(shù)千元）
不設(shè)
可疊加
慢性阻塞性肺疾病
70%
中等（如840元起）
不設(shè)
可疊加
數(shù)據(jù)綜合參考, , ,
二、 認(rèn)定流程與所需材料
申報(bào)時(shí)間與原則 晉城市實(shí)行“天天可申報(bào)、月月可鑒定、次月可享受”的便民服務(wù)模式 。參保人員可以在任何時(shí)間提交申請(qǐng)，通常每月1日至20日之間申報(bào)的，當(dāng)月完成認(rèn)定；20日之后申報(bào)的，則在次月完成認(rèn)定。認(rèn)定通過(guò)后，從次月1日起即可享受門特病待遇 。
申報(bào)渠道 申請(qǐng)方式便捷多樣，支持線上線下辦理：
- 線上辦理：通過(guò)電腦端登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)-網(wǎng)上服務(wù)大廳”，進(jìn)入“慢病業(yè)務(wù)”模塊進(jìn)行申請(qǐng) 。
- 線下辦理：可前往指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料，實(shí)現(xiàn)全市通辦 。
所需材料 申請(qǐng)門特病認(rèn)定需提供能證明所患疾病及其治療情況的醫(yī)學(xué)資料，一般包括：
- 確診證明：由二級(jí)及以上醫(yī)院出具的出院記錄、診斷書、病理報(bào)告、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等 。
- 持續(xù)治療記錄：相關(guān)的門診病歷、用藥明細(xì)或檢查記錄等，以證明病情需要長(zhǎng)期治療 。
- 身份與參保憑證：醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證原件。
認(rèn)定流程 提交申請(qǐng)材料后，由認(rèn)定專家通過(guò)“山西醫(yī)保公共服務(wù)”平臺(tái)進(jìn)行審核和認(rèn)定，確保在參保人員提交資料后的7個(gè)工作日內(nèi)完成 。認(rèn)定結(jié)果會(huì)通過(guò)系統(tǒng)反饋，通過(guò)后將發(fā)放《門診慢特病就醫(yī)證》或進(jìn)行系統(tǒng)標(biāo)識(shí) 。
晉城市2025年的門特病政策通過(guò)統(tǒng)一病種、提高報(bào)銷比例、取消起付線、允許多病種疊加以及推行便捷的“云端”認(rèn)定模式，極大地提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性和公平性。參保人員只要符合條件，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單流程即可獲得長(zhǎng)期、穩(wěn)定的門診費(fèi)用保障，有效緩解了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)保惠民政策的重要體現(xiàn)。