參保繳費(fèi)滿1年以上且確診特定疾病者可申請
2025年寧夏銀川市特殊門診申請需滿足連續(xù)參保繳費(fèi)滿1年、經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有規(guī)定病種、提交完整醫(yī)療證明材料等條件。申請人需通過醫(yī)保部門審核并選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，具體流程與病種范圍按最新政策執(zhí)行。
（一）參保繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)：需為銀川市城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
繳費(fèi)年限：連續(xù)參保繳費(fèi)滿12個(gè)月（含）以上，補(bǔ)繳月份不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)年限。
待遇銜接：中斷繳費(fèi)后重新參保者，需重新計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限。
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種：涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等25類重大慢性病，具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表：
| 病種類別 | 具體疾病示例 | 診斷依據(jù) |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 肺癌、乳腺癌等 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 |
| 器官移植抗排異 | 腎移植、肝移植術(shù)后 | 手術(shù)記錄、抗排異治療方案 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變 | 尿蛋白檢測、眼底檢查 |
| 其他重大慢性病 | 終末期腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 血肌酐值、免疫學(xué)指標(biāo) |
診斷機(jī)構(gòu)：須由銀川市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，異地就醫(yī)者需提供參保地指定醫(yī)院材料。
（三）申請材料與流程
必備材料：
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）；
病種相關(guān)的門診病歷、檢查報(bào)告、診斷證明原件；
近6個(gè)月內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用清單；
異地就醫(yī)者需提供參保地審核蓋章材料。
申請流程：
提交申請：向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)提交材料；
專家審核：醫(yī)保部門組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行病種合規(guī)性評審；
結(jié)果公示：審核通過名單在社區(qū)或官網(wǎng)公示5個(gè)工作日；
待遇生效：公示無異議后，次月起享受特殊門診報(bào)銷待遇。
（四）待遇與定點(diǎn)管理
報(bào)銷比例：職工醫(yī)保支付比例不低于70%，居民醫(yī)保不低于60%，年度支付限額按病種分類設(shè)定。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在銀川市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的特殊門診科室就診，跨市就醫(yī)需辦理備案手續(xù)。
待遇延續(xù)：審核通過后有效期2年，期滿需重新提交材料復(fù)審。
特殊門診政策通過減輕長期病患醫(yī)療負(fù)擔(dān)強(qiáng)化了醫(yī)療保障公平性，申請人需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的年度調(diào)整通知。政策執(zhí)行中若存在疑問，可通過銀川市醫(yī)保服務(wù)熱線或線下窗口咨詢。