18周歲以上龍巖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為特定慢性病或重大疾病，需長(zhǎng)期門(mén)診治療者均可申報(bào)。
特殊門(mén)診是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在減輕慢性病和重大疾病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2025年，福建龍巖地區(qū)特殊門(mén)診申報(bào)條件主要圍繞參保資格、疾病范圍、診療要求三大核心要素展開(kāi)，符合條件的患者可按規(guī)定享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
（一）基本申報(bào)條件
參保資格要求
- 參保人員必須為龍巖市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 申報(bào)時(shí)需連續(xù)參保繳費(fèi)滿12個(gè)月以上（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
- 異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門(mén)出具的特殊門(mén)診資格證明。
疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 必須經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦髦吾t(yī)師以上職稱醫(yī)生確診。
- 所患疾病需屬于龍巖市醫(yī)保部門(mén)公布的特殊門(mén)診病種范圍。
- 病情程度需達(dá)到長(zhǎng)期門(mén)診治療的標(biāo)準(zhǔn)，具體指標(biāo)參考下表：
疾病類型 最低病程要求 關(guān)鍵診斷指標(biāo) 治療頻率要求 惡性腫瘤 確診即可 病理報(bào)告陽(yáng)性 每月至少1次 糖尿病 1年以上 空腹血糖≥7.0mmol/L 每月至少2次 高血壓 2年以上 血壓持續(xù)≥140/90mmHg 每月至少1次 精神病 6個(gè)月以上 專業(yè)量表評(píng)分達(dá)標(biāo) 每?jī)芍?次 診療行為規(guī)范
- 必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療，急診情況除外。
- 治療方案需符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍。
- 用藥量原則上不超過(guò)30天用量，特殊情況可延長(zhǎng)至90天。
（二）病種范圍及分類
甲類病種（全額保障）
- 包括惡性腫瘤（含白血病）、尿毒癥、器官移植后抗排異治療等。
- 報(bào)銷比例可達(dá)90%以上，年度封頂線與住院待遇合并計(jì)算。
- 申報(bào)材料需包含病理報(bào)告、影像學(xué)資料等確診依據(jù)。
乙類病種（限額保障）
- 涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病等20種常見(jiàn)慢性病。
- 年度報(bào)銷限額根據(jù)病種不同，從3000元到15000元不等。
- 申報(bào)條件相對(duì)寬松，但需提供連續(xù)治療記錄。
特殊病種（專項(xiàng)保障）
- 針對(duì)罕見(jiàn)病、精神病等特殊疾病設(shè)立專項(xiàng)保障。
- 報(bào)銷政策實(shí)行按病種付費(fèi)或按項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合。
- 申報(bào)流程需經(jīng)專家評(píng)審委員會(huì)審核。
| 病種分類 | 代表疾病 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 申報(bào)周期 |
|---|---|---|---|---|
| 甲類病種 | 惡性腫瘤 | 90%-95% | 與住院合并 | 隨時(shí)申報(bào) |
| 乙類病種 | 糖尿病 | 70%-85% | 5000-8000元 | 每年集中申報(bào) |
| 特殊病種 | 罕見(jiàn)病 | 80%-90% | 按實(shí)際費(fèi)用 | 每季度評(píng)審 |
（三）申報(bào)流程與材料
申報(bào)途徑
- 線上申報(bào)：通過(guò)"閩政通"APP或"龍巖醫(yī)保"微信公眾號(hào)提交材料。
- 線下申報(bào)：前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理。
- 代辦申報(bào)：行動(dòng)不便患者可由親屬持委托書(shū)代辦。
核心材料清單
- 身份證及社?？?/strong>原件復(fù)印件。
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書(shū)（需蓋章）。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)資料、病理報(bào)告等）。
- 近半年的門(mén)診病歷或住院記錄。
審核與生效
- 材料審核周期為15個(gè)工作日，特殊情況可延長(zhǎng)至30天。
- 審核通過(guò)后，待遇從次月1日起生效。
- 有效期一般為1-3年，需定期復(fù)核。
2025年福建龍巖特殊門(mén)診政策在保障范圍和服務(wù)便利性上均有顯著提升，通過(guò)科學(xué)分類、精準(zhǔn)施策，切實(shí)減輕了慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性和可持續(xù)性。