5類核心材料
2025年河南新鄉(xiāng)辦理特殊門診需準備基礎(chǔ)身份材料、病情診斷材料、專項申請表、檢查檢驗報告及照片，具體包括身份證、醫(yī)?？ā⒃\斷證明、病歷資料等，材料需真實完整且符合醫(yī)保部門最新要求。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證明
- 申請人有效身份證原件及復(fù)印件（若代辦需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）。
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ?/strong> 原件及復(fù)印件，需確保卡片狀態(tài)正常并綁定電子醫(yī)保憑證。
二、專項申請表格
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》
- 可通過新鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載，或到定點醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口領(lǐng)取。
- 需填寫個人信息、申請病種、病史等內(nèi)容，由本人或家屬簽名確認。
三、病情診斷與病歷材料
- 診斷證明
由二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷疾病名稱（需與申請病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
- 病歷資料
- 住院病歷：若曾因該病住院，提供出院小結(jié)（出院記錄） 原件或復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）。
- 門診病歷：能清晰反映慢特病病情、診斷及治療過程的近期門診病歷原件（含醫(yī)生書寫記錄及復(fù)診記錄）。
四、檢查檢驗報告
- 核心檢查報告
- 需提供符合準入標準要求的檢查、化驗、影像學(xué)報告單（如CT、MRI、B超等），結(jié)果需達到或超過當?shù)匾?guī)定的該病種指標要求，且報告需由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)出具并蓋章。
- 不同病種對應(yīng)報告要求示例：
病種類型 必備檢查報告 指標要求 高血壓 不同日多次血壓記錄、心電圖、心臟彩超 血壓值持續(xù)≥140/90mmHg 糖尿病 空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白 HbA1c≥7.0% 或空腹血糖≥7.0mmol/L 冠心病 冠脈造影報告、心電圖、心臟彩超 冠脈狹窄≥50% 惡性腫瘤 病理診斷報告、影像學(xué)報告、放化療記錄 病理結(jié)果明確腫瘤類型
五、其他輔助材料
- 照片
近期一寸或二寸免冠照片2-3張（底色按當?shù)蒯t(yī)保部門要求準備）。
- 特殊情況附加材料
- 精神障礙患者需提供《精神障礙診斷與分類》手冊編號；
- 慢性腎病3期以上需提供尿蛋白定量檢測單；
- 罕見病患者需附國家衛(wèi)健委《罕見病目錄》證明。
辦理特殊門診前，建議通過新鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打12393醫(yī)保熱線確認最新病種目錄及準入標準，材料準備齊全后可提交至選定的定點醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口，確保所有復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章、報告在有效期內(nèi)，以提高申請通過率。
