5類核心材料
2025年四川綿陽申請特殊病種需準備申請表、身份證明、病歷資料、診斷證明及照片等5類核心材料，具體根據(jù)申請病種和參保類型略有差異，需確保材料齊全且符合二級及以上定點醫(yī)療機構要求。
一、基礎申請材料
1. 身份與參保證明
- 本人有效身份證原件及復印件（若代辦需額外提供代辦人身份證）
- 社會保障卡（醫(yī)保卡） 原件及復印件
- 委托辦理需提供授權委托書（非必須，根據(jù)實際情況）
2. 申請表
《綿陽市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證申請表》 或《門診慢特病病種待遇認定申請表》，可通過醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到定點醫(yī)院醫(yī)?？祁I取，需本人或家屬簽字確認。
二、核心醫(yī)療證明材料
1. 診斷與病歷資料
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場景 |
|---|---|---|
| 疾病診斷證明書 | 由二級及以上定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷病種名稱并加蓋醫(yī)院公章 | 所有病種必備 |
| 住院病歷 | 出院小結（出院記錄）原件或復印件（需醫(yī)院蓋章），包含病情摘要、治療經(jīng)過及診斷結論 | 曾因該病住院患者 |
| 門診病歷 | 近3個月內反映病情、診斷及治療過程的門診病歷原件（含醫(yī)生書寫記錄及復診記錄） | 門診治療患者 |
| 檢查檢驗報告 | 病理報告、影像學報告（CT/MRI/B超）、實驗室檢查結果（如血糖、血壓、肝腎功能等） | 糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等病種 |
2. 特殊病種專項材料
- 惡性腫瘤：病理診斷報告、放化療方案記錄、手術記錄
- 慢性腎功能衰竭透析：透析治療記錄、腎功能檢查報告
- 器官移植抗排異：移植手術證明、抗排異藥物使用記錄
- 糖尿病：糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測報告、血糖監(jiān)測記錄、并發(fā)癥診斷證明（如眼底檢查、尿微量白蛋白）
三、其他輔助材料
1. 照片
1寸免冠照片2張（用于制作《綿陽市基本醫(yī)療保險門診特定病醫(yī)療證》）
2. 轉院或異地就醫(yī)材料
- 轉院治療需提供原就診醫(yī)院大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉院證明
- 異地安置人員需額外提供異地就醫(yī)備案表
四、材料提交注意事項
- 真實性：所有材料需真實有效，復印件需注明“與原件一致”并加蓋醫(yī)院或醫(yī)保部門公章
- 時效性：檢查檢驗報告及病歷資料需為近1年內（部分病種可放寬至2年）
- 完整性：缺失材料需在2個工作日內補齊，否則可能導致申請延誤
申請特殊病種的材料準備需結合具體病種要求，建議提前通過綿陽市醫(yī)保局官網(wǎng)或定點醫(yī)院醫(yī)?？拼_認最新標準，確保一次性提交合格材料，以提高審批效率。