參保連續(xù)滿3年且確診特定重大疾病的參保人員可申請(qǐng)門(mén)診特殊病待遇
2025年新疆石河子市門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱“門(mén)特病”）申領(lǐng)政策明確，參保人員需滿足連續(xù)參保年限、符合病種目錄范圍及提供指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等條件。申領(lǐng)通過(guò)后，患者在門(mén)特病治療范圍內(nèi)可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷比例，具體條件如下：
（一）參保資格要求
參保年限：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿3年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需連續(xù)參保滿2年（補(bǔ)繳年限不計(jì)入連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間）。
參保狀態(tài)：申請(qǐng)時(shí)需處于正常參保狀態(tài)，未中斷繳費(fèi)。
年齡限制：無(wú)年齡上限，但未成年人需由監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)。
（二）病種范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入病種：涵蓋惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術(shù)后抗排異治療等16類重大疾病（具體病種目錄見(jiàn)表1）。
診斷機(jī)構(gòu)：需由石河子市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等需符合國(guó)家診療規(guī)范。
表1門(mén)特病常見(jiàn)病種及報(bào)銷比例對(duì)比
| 病種分類 | 年度起付線（元） | 報(bào)銷比例（在職職工） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 800 | 90% | 150,000 |
| 終末期腎病 | 1,000 | 85% | 80,000 |
| 器官移植術(shù)后 | 1,200 | 95% | 200,000 |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 600 | 80% | 50,000 |
（三）申請(qǐng)材料及流程
必備材料：
醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件；
近1年內(nèi)完整病歷資料（含住院記錄、檢查報(bào)告）；
指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《門(mén)特病申請(qǐng)認(rèn)定表》（需副主任醫(yī)師以上簽字）。
提交途徑：
線上：通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料；
線下：提交至石河子市醫(yī)療保障局或社區(qū)醫(yī)保服務(wù)站。
審核周期：材料提交后15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)公示。
（四）待遇享受及注意事項(xiàng)
生效時(shí)間：審核通過(guò)次月起享受待遇，有效期為2年（需復(fù)審延續(xù)）。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：治療需在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)。
待遇終止：中斷繳費(fèi)或病情痊愈后需主動(dòng)申報(bào)終止待遇，違規(guī)使用醫(yī)保基金將追責(zé)。
門(mén)特病政策通過(guò)降低患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了醫(yī)保兜底功能。建議符合條件的參保人及時(shí)準(zhǔn)備材料申請(qǐng)，同時(shí)關(guān)注石河子市醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布的年度調(diào)整通知，確保權(quán)益無(wú)縫銜接。