江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種包含省規(guī)定的 52 種以及江門原有不在省規(guī)定范圍內(nèi)的 5 種，共 57 種。參保人需符合對(duì)應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并準(zhǔn)備相關(guān)材料進(jìn)行申報(bào)。
一、省規(guī)定的 52 種門診特定病種申報(bào)條件
具體病種包括高血壓病、糖尿病、冠心病等。這 52 個(gè)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期均按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483 號(hào)）執(zhí)行。舉例如下：
- 高血壓病：需符合收縮壓≥140mmHg 和（或）舒張壓≥90mmHg，經(jīng)非同日三次測(cè)量證實(shí)，或已明確診斷為高血壓并正在接受降壓藥物治療。
- 糖尿病：滿足空腹血糖≥7.0mmol/L 或餐后 2 小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%，且有糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降等）；或已明確診斷為糖尿病并正在接受降糖藥物治療或胰島素治療 。
- 惡性腫瘤（放療）：經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤，且有放療指征，正在接受放療。
- 慢性腎功能不全（血透治療）：腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min/1.73m2，或血清肌酐≥707μmol/L，且有尿毒癥癥狀，需要進(jìn)行血液透析治療 。
- 精神分裂癥：符合 ICD-10 精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有持續(xù)的精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、思維形式障礙等），社會(huì)功能明顯受損。
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）/ 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）2010 年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)≥6 周，有典型的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形等表現(xiàn)，且類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陽(yáng)性 。
二、江門原有不在省規(guī)定范圍內(nèi)的 5 種門診特定病種申報(bào)條件
- 小兒腦性癱瘓（含 0 - 3 歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童）：
- 小兒腦性癱瘓：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合以下條件之一的 0 - 17 歲患兒：
- 患兒腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）為 Ⅱ 級(jí)或 Ⅱ 級(jí)以上。
- 患兒合并多重障礙（合并 2 個(gè)或 2 個(gè)以上的伴隨障礙）。
- GMFCS 分級(jí)為 Ⅰ 級(jí)、首次就診的腦癱患兒，為制定訓(xùn)練處方并觀察療效的。
- 精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合以下條件之一的 0 - 3 歲患兒：
- 使用 PDMS - 2 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表作為運(yùn)動(dòng)技能測(cè)驗(yàn)評(píng)定時(shí)，總運(yùn)動(dòng)商值低于 90 分（或未達(dá)比率小于 25%）。
- 具有腦癱高危因素（如早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)疾病、新生兒高膽紅素血癥、呼吸衰竭、多胎等）或其中一項(xiàng)相關(guān)檢查（腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、頭顱 CT、頭顱 MRI、腦電圖）提示異常，且使用 PDMS - 2 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表作為運(yùn)動(dòng)技能測(cè)驗(yàn)評(píng)定時(shí)，總運(yùn)動(dòng)商值低于 100 分（或未達(dá)比率小于 50%）。
- 小兒腦性癱瘓：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合以下條件之一的 0 - 17 歲患兒：
- 精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神障礙）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙除外）：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合下列第 1 或第 2 點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)中任一點(diǎn)的：
- 器質(zhì)性精神障礙（需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)）：
- 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：
- 有軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)。
- 有腦病、腦損傷，或可以引起腦功能障礙的軀體疾病，并至少有下列 1 項(xiàng)：①智能損害綜合癥；②遺忘綜合癥；③人格改變；④意識(shí)障礙；⑤精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想、緊張綜合征等）；⑥情感障礙綜合癥（如躁狂綜合癥、抑郁綜合癥等）；⑦解離（轉(zhuǎn)換）綜合癥；⑧神經(jīng)癥樣綜合癥（如焦慮綜合癥、情感脆弱綜合癥等）。
- 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活或社會(huì)功能受損。
- 病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的發(fā)生、發(fā)展，以及病程與原發(fā)器質(zhì)性疾病相關(guān)。
- 排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏精神障礙由其他原因（如精神活性物質(zhì)）引起的足夠證據(jù)。
- 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：
- 心境障礙（情感性精神障礙）：
- 躁狂發(fā)作(需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和病程標(biāo)準(zhǔn))：
- 癥狀標(biāo)準(zhǔn): 以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列 3 項(xiàng)（若僅為易激惹，至少需 4 項(xiàng)）：①注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移；②語(yǔ)量增多；③思維奔逸（語(yǔ)速增快、言語(yǔ)迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn)；④自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng)；⑥魯莽行為（如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等）；⑦睡眠需要減少；⑧性欲亢進(jìn)。
- 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。
- 病程標(biāo)準(zhǔn):①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1 周；②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少 1 周。
- 抑郁發(fā)作(需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn))：
- 癥狀標(biāo)準(zhǔn): 以心境低落為主，并至少有下列 4 項(xiàng)：①興趣喪失、無(wú)愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。
- 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn): 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。
- 病程標(biāo)準(zhǔn)：①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 2 周；②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少 2 周。
- 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。
- 躁狂發(fā)作(需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)和病程標(biāo)準(zhǔn))：
- 器質(zhì)性精神障礙（需同時(shí)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)）：
- 其他器官移植術(shù)后抗排異治療（心臟、肺臟、肝臟、腎臟、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療除外）：參保人有其他器官移植病史，且定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要進(jìn)行抗排異治療的。
- 兒童孤獨(dú)癥：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診同時(shí)符合下列兩點(diǎn)的 0 - 17 歲患兒：
- 兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CARS）總分≥30 分。
- 具備臨床表現(xiàn)中 3 個(gè)核心癥狀（社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式）中的至少 2 個(gè)核心癥狀。
- 肝硬化（非失代償期）：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診同時(shí)符合下列第 1 點(diǎn)，以及第 2 至 5 點(diǎn)中任一點(diǎn)條件：
- 有導(dǎo)致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）。
- 影像學(xué)（指 CT、MRI、B 超、放射性核素檢查、肝彈性剪切波檢查中的一種）顯示有肝硬化，同時(shí)手術(shù)或腹腔鏡檢查顯示有肝硬化。
- 二級(jí)以上醫(yī)院兩種以上影像學(xué)檢查（指 CT、MRI、B 超、放射性核素、肝彈性剪切波等檢查）結(jié)果均顯示有肝硬化。
- 兩家二級(jí)以上醫(yī)院同種影像學(xué)檢查（指 CT、MRI、B 超、放射性核素、肝彈性剪切波檢查等檢查）結(jié)果均顯示有肝硬化。
- 病理檢查：有假小葉形成。
在江門申報(bào)門診特病，需參保人患有規(guī)定的 57 種特定病種之一，并符合上述對(duì)應(yīng)的病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)備好相關(guān)診斷證明、病歷資料等材料，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)審核通過(guò)后，即可按規(guī)定享受門診特定病種待遇。