15種
2025年?yáng)|莞市納入醫(yī)保的特殊病種范圍覆蓋15類疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等，申報(bào)需滿足戶籍、診斷、材料三方面核心條件。
（一）申報(bào)資格
戶籍要求
- 東莞市戶籍：申請(qǐng)人需持有有效東莞市戶籍滿1年（以醫(yī)保參保記錄為準(zhǔn)）。
- 非戶籍人員：需提供連續(xù)3年東莞市居住證及醫(yī)保繳費(fèi)證明，且由定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷。
疾病范圍
納入醫(yī)保的15類病種需符合國(guó)家衛(wèi)健委最新診療標(biāo)準(zhǔn)（見表1）。
表1：2025年?yáng)|莞市特殊病種分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種大類 代表疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 惡性腫瘤 肺癌、乳腺癌 ICD-11編碼+病理報(bào)告 慢性腎功能衰竭 尿毒癥 eGFR<15ml/min/1.73m2 嚴(yán)重精神障礙 精神分裂癥 DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn) 材料清單
- 必備文件：身份證、醫(yī)?？?、三級(jí)醫(yī)院診斷證明（需副主任醫(yī)師以上簽名）、近期檢查報(bào)告。
- 補(bǔ)充材料：非戶籍人員需附加居住證及社保證明。
（二）辦理流程
- 初審階段
提交材料至戶籍所在鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦窗口，5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
- 專家復(fù)核
由市醫(yī)保局組織專家對(duì)疑難病例進(jìn)行二次審核，耗時(shí)約10個(gè)工作日。
- 結(jié)果公示
通過名單在東莞市人社局官網(wǎng)公示7天，無(wú)異議后發(fā)放《特殊病種醫(yī)療證》。
（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例
門診費(fèi)用報(bào)銷70%-90%（根據(jù)病種分級(jí)），住院費(fèi)用按85%比例結(jié)算。
年度限額
不同病種設(shè)5萬(wàn)-20萬(wàn)元年度支付上限（見表2）。
表2：2025年?yáng)|莞市特殊病種醫(yī)保支付限額
病種分級(jí) 年度限額（萬(wàn)元） 門診報(bào)銷比例 一類（重癥） 20 90% 二類（慢性） 10 80%
東莞市特殊病種政策通過精準(zhǔn)分類和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；颊呦硎芎侠磲t(yī)療保障。申報(bào)時(shí)需重點(diǎn)關(guān)注材料完整性與時(shí)效性，建議提前咨詢定點(diǎn)醫(yī)院或醫(yī)保部門以規(guī)避常見疏漏。