2025年2月1日
2025年福建龍巖門診特殊病種政策調(diào)整自2月1日起正式實施，主要涉及用藥和診療項目范圍的完善，同步廢止2017年相關(guān)政策文件。
一、政策核心內(nèi)容
執(zhí)行時間
2025年2月1日起，龍巖市統(tǒng)一執(zhí)行《關(guān)于完善部分基本醫(yī)保門診特殊病種用藥和診療項目范圍的通知》，并根據(jù)國家藥品目錄動態(tài)調(diào)整支付范圍。覆蓋病種
現(xiàn)行門診特殊病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診化療和放療、尿毒癥透析等34種（城鄉(xiāng)居民）及29種（城鎮(zhèn)職工），涵蓋心腦血管、代謝性疾病、惡性腫瘤等慢性疾病。支付原則
- 用藥范圍：與病種直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)西藥、中成藥（含中藥飲片、配方顆粒）按規(guī)定支付，無關(guān)費用不予報銷。
- 動態(tài)調(diào)整：根據(jù)國家藥品目錄年度更新同步優(yōu)化可支付項目。
二、辦理流程與渠道
線上辦理
- 閩政通APP：進(jìn)入【醫(yī)保服務(wù)】→【業(yè)務(wù)經(jīng)辦】→【門診慢特病病種申請】，填寫信息提交，可通過【我的辦件】查詢進(jìn)度。
- 即申即享：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療患者，在省內(nèi)二級及以上醫(yī)院就診時，醫(yī)生上傳ICD診斷編碼后，患者確認(rèn)即可實時享受待遇，無需額外材料。
線下辦理
- 材料要求：二級以上定點醫(yī)院開具的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請單》、疾病診斷證明、出院小結(jié)、檢查報告等。
- 辦理地點：全市醫(yī)保服務(wù)窗口或定點醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站，支持全省通辦，審核通過后即時生效。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
報銷比例與限額
病種類型 城鄉(xiāng)居民報銷比例 城鎮(zhèn)職工報銷比例 年度封頂線（示例） 高血壓、糖尿病 50% 89%-96% 6000元/年 尿毒癥透析 82% 90%-94% 與住院共用40萬元 惡性腫瘤門診治療 80% 90% 與住院共用年度限額 結(jié)算規(guī)則
- 起付線：年度內(nèi)累計計算，多病種不重復(fù)設(shè)置。
- 直接結(jié)算：省內(nèi)就醫(yī)憑醫(yī)保電子憑證直接刷卡結(jié)算；高血壓、糖尿病等5種病種可跨省異地備案后直接結(jié)算。
四、政策優(yōu)化與便民措施
智能認(rèn)定服務(wù)
2024年8月起，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療3種病種已實現(xiàn)“智能辦”，醫(yī)生上傳診斷編碼后系統(tǒng)自動觸發(fā)申請，患者確認(rèn)即可享受待遇。病種動態(tài)調(diào)整
2023年新增冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、塵肺病等5種病種，刪減重度抑郁癥等2種病種（過渡期至2024年12月31日）。
五、注意事項
- 結(jié)算提示：就診時需主動告知醫(yī)生選擇門診特殊病種結(jié)算方式，未選擇導(dǎo)致的差額待遇不予補(bǔ)報。
- 材料留存：異地就醫(yī)需保留完整病歷、費用清單等憑證，以備核查。
- 政策咨詢：可通過龍巖市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或12345熱線查詢最新病種目錄及辦理指南。
2025年龍巖門診特殊病種政策通過擴(kuò)大支付范圍、簡化辦理流程和提升報銷比例，進(jìn)一步減輕參保人員長期門診治療負(fù)擔(dān)，建議符合條件的患者及時通過線上或線下渠道申請認(rèn)定，確保待遇精準(zhǔn)享受。