37種病種，職工與居民醫(yī)保統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

2025年江西新余申請門診特病需滿足參保狀態(tài)正常，且疾病符合《新余市門診慢性病、特殊病病種目錄》（含37種病種）及對應(yīng)的《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，需提供二級及以上醫(yī)院診斷證明、病歷等材料，通過線上或線下渠道申請，審核通過后享受待遇。

一、病種范圍與分類

1. 病種目錄
   新余市門診特病包含37種病種，分為Ⅰ類（9種）和Ⅱ類（28種），職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行。具體如下：

   • Ⅰ類病種：惡性腫瘤門診治療（含白血?。⒙阅I功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血（中重度）、帕金森氏綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、耐多藥肺結(jié)核。
   • Ⅱ類病種：高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、重性精神病、肝硬化、腦卒中后遺癥等26種（居民醫(yī)保額外包含兒童生長激素缺乏癥、兒童孤獨(dú)癥）。

2. 病種分類對比表

   分類	特點(diǎn)	報(bào)銷限額	典型病種
   Ⅰ類	重癥、需長期治療	與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算，不設(shè)單獨(dú)限額	惡性腫瘤、尿毒癥透析
   Ⅱ類	慢性病、需規(guī)范管理	職工醫(yī)保單病種限額單獨(dú)設(shè)定，多病種合并最高10000元；居民醫(yī)保合并最高7000元	高血壓、糖尿病

二、申請條件與材料

1. 基本條件

   • 參保要求：職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)。
   • 疾病要求：符合《新余市門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，如糖尿病需“空腹血糖≥7.0mmol/L且長期用藥”，高血壓需“血壓持續(xù)達(dá)標(biāo)且伴心腦腎并發(fā)癥”。

2. 必備材料

   • 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？◤?fù)印件、近期1寸免冠照片2張。
   • 醫(yī)療材料：
     • 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需注明病種、診斷時(shí)間，加蓋醫(yī)院公章）；
     • 病歷資料：近1年門診病歷或住院小結(jié)（含病情描述、用藥史、并發(fā)癥記錄）；
     • 檢查報(bào)告：與病種相關(guān)的關(guān)鍵檢查結(jié)果（如糖尿病需糖化血紅蛋白報(bào)告、腫瘤需病理報(bào)告）。

3. 材料時(shí)效要求

   診斷證明、檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)出具，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心證明不予認(rèn)可。

三、申請流程與審核

1. 申請渠道

   • 線上申請：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或新余市醫(yī)保局官網(wǎng)，上傳材料并填寫《門診特病待遇認(rèn)定申請表》，3-5個(gè)工作日反饋進(jìn)度。
   • 線下申請：攜帶材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交，現(xiàn)場填寫申請表。

2. 審核流程

   • 初審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院醫(yī)保辦核對材料完整性（5個(gè)工作日內(nèi)完成）。
   • 專家評審：3名副主任醫(yī)師以上專家通過病歷、檢查報(bào)告復(fù)核（15個(gè)工作日內(nèi)完成）。
   • 結(jié)果通知：通過短信或APP推送審核結(jié)果，通過后系統(tǒng)自動(dòng)激活待遇。

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則

1. 報(bào)銷比例

   • 無起付線，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行：
     • 職工醫(yī)保：一級醫(yī)院95%、二級90%、三級85%；
     • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：一級醫(yī)院90%、二級80%、三級60%。

2. 支付限額

   • Ⅰ類病種：與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算年度最高支付限額（職工醫(yī)保約30萬元，居民醫(yī)保約15萬元）。
   • Ⅱ類病種：
     • 職工醫(yī)保：單病種限額按病種設(shè)定（如高血壓6000元/年），多種Ⅱ類病種合并最高10000元（重性精神病等4種病種限額單獨(dú)計(jì)算）。
     • 居民醫(yī)保：多種Ⅱ類病種合并最高7000元（兒童孤獨(dú)癥等4種病種限額單獨(dú)計(jì)算）。

3. 異地就醫(yī)

   跨省異地就醫(yī)執(zhí)行住院報(bào)銷政策，需提前辦理異地備案，10種全國聯(lián)網(wǎng)病種（如高血壓、糖尿?。┛芍苯咏Y(jié)算。

五、注意事項(xiàng)

1. 資格互認(rèn)
   省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地病種相同的，資格自動(dòng)保留，無需重新申請。

2. 材料時(shí)效
   認(rèn)定通過后，惡性腫瘤、尿毒癥等重癥病種長期有效；高血壓、糖尿病等需每年復(fù)核（提交年度體檢報(bào)告、用藥記錄）。

3. 違規(guī)處理
   提供虛假材料（如偽造診斷證明）將取消待遇資格，追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，5年內(nèi)不得重新申請。

門診特病政策旨在減輕慢性病患者門診負(fù)擔(dān)，符合條件的參保人員可通過線上線下渠道申請，確保材料真實(shí)完整以提高審核效率。待遇生效后，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，優(yōu)先選擇直接結(jié)算以避免零星報(bào)銷延誤。