2024 年 10 月 10 日?！逗釉词谢踞t(yī)療保險門診特定病種管理辦法》于 2024 年 8 月 26 日印發(fā)，并于 2024 年 10 月 10 日起開始實施，有效期為 3 年。這意味著在 2025 年全年，河源特殊門診政策都處于實施階段。
一、特殊門診相關(guān)政策內(nèi)容
1. 門診特定病種范圍
河源市明確規(guī)定了門診特定病種的范圍，涵蓋多種慢性疾病與重大疾病，具體如下表：
| 疾病名稱 | 職工支付限額 | 居民支付限額 | 類別 |
|---|---|---|---|
| 慢性阻塞性肺疾病 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 嚴重高血壓病 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 普通高血壓病 | 360 元 / 年 | 360 元 / 年 | 一類 |
| 冠心病 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 慢性心功能不全 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 肝硬化 (失代償期) | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 慢性乙型肝炎 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 丙型肝炎 (HCV RNA 陽性) | 30000 元 / 年 | 30000 元 / 年 | 二類 |
| 慢性腎功能不全 (非透析治療) | 6000 元 / 年 | 3600 元 / 年 | 一類 |
| 腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | 60000 元 / 年 | 50000 元 / 年 | 二類 |
| 造血干細胞移植后抗排異治療 | 40000 元 / 年 | 40000 元 / 年 | 二類 |
| 普通型糖尿病 | 360 元 / 年 | 360 元 / 年 | 一類 |
| 重型糖尿病 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 類風濕關(guān)節(jié)炎 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 惡性腫瘤 (非放化療) | 6000 元 / 年 | 6000 元 / 年 | 一類 |
| 地中海貧血 (海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血) | 36000 元 / 年 | 36000 元 / 年 | 二類 |
| 再生障礙性貧血 | 4000 元 / 年 | 4000 元 / 年 | 一類 |
| 血友病 | 60000 元 / 年 | 60000 元 / 年 | 二類 |
| 帕金森病 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 癲癇 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 腦血管疾病后遺癥 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 艾滋病 | 4000 元 / 年 | 4000 元 / 年 | 一類 |
| 活動性肺結(jié)核 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 耐多藥肺結(jié)核 | 60000 元 / 年 | 50000 元 / 年 | 一類 |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 4000 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 心臟移植術(shù)后抗排異治療 | 60000 元 / 年 | 50000 元 / 年 | 二類 |
| 肝臟移植術(shù)后抗排異治療 | 60000 元 / 年 | 50000 元 / 年 | 二類 |
| 肺臟移植術(shù)后抗排異治療 | 72000 元 / 年 | 72000 元 / 年 | 二類 |
| 肺動脈高壓 | 30000 元 / 年 | 30000 元 / 年 | 二類 |
| 支氣管哮喘 | 2200 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 骨髓纖維化 | 6000 元 / 年 | 3600 元 / 年 | 一類 |
| 骨髓增生異常綜合癥 | 5000 元 / 年 | 3000 元 / 年 | 一類 |
| C 型尼曼匹克病 | 40000 元 / 年 | 40000 元 / 年 | 二類 |
| 肢端肥大癥 | 40000 元 / 年 | 40000 元 / 年 | 二類 |
| 多發(fā)性硬化 | 24000 元 / 年 | 24000 元 / 年 | 二類 |
| 強直性脊柱炎 | 4800 元 / 年 | 2400 元 / 年 | 一類 |
| 銀屑病 | 2400 元 / 年 | 1200 元 / 年 | 一類 |
| 克羅恩病 | 3600 元 / 年 | 2400 元 / 年 | 一類 |
| 潰瘍性結(jié)腸炎 | 3600 元 / 年 | 2400 元 / 年 | 一類 |
| 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 | 14000 元 / 年 | 14000 元 / 年 | 二類 |
| 糖尿病黃斑水腫 | 14000 元 / 年 | 14000 元 / 年 | 二類 |
| 脈絡(luò)膜新生血管 | 14000 元 / 年 | 14000 元 / 年 | 二類 |
| 視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫 | 14000 元 / 年 | 14000 元 / 年 | 二類 |
| 精神分裂癥 | 4000 元 / 年 | 4000 元 / 年 | 一類 |
| 分裂情感性障礙 | 4000 元 / 年 | 4000 元 / 年 | 一類 |
| 持久的妄想性障礙 (偏執(zhí)性精神病) | 4000 元 / 年 | 4000 元 / 年 | 一類 |
| 雙相 (情感) 障礙 | 4000 元 / 年 | 4000 元 / 年 | 一類 |
| 癲癇所致精神障礙 | 4000 元 / 年 | 4000 元 / 年 | 一類 |
| 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 | 4000 元 / 年 | 4000 元 / 年 | 一類 |
| 慢性腎功能不全 (血透治療) | 100000 元 / 年 | 100000 元 / 年 | 二類 |
| 慢性腎功能不全 (腹透治療) | 100000 元 / 年 | 100000 元 / 年 | 二類 |
| 惡性腫瘤 (化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療) | 100000 元 / 年 | 80000 元 / 年 | 二類 |
| 惡性腫瘤 (放療) | 80000 元 / 年 | 70000 元 / 年 | 二類 |
| 新冠肺炎出院患者門診康復治療 | 2400 元 / 年 | 2400 元 / 年 | 一類 |
2. 支付限額與支付比例
不同病種設(shè)置了相應的年度支付限額，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保支付限額有所不同。例如，職工醫(yī)保中腎臟移植術(shù)后抗排異治療支付限額為 60000 元 / 年，居民醫(yī)保為 50000 元 / 年。支付比例方面，部分病種按住院報銷比例支付，如惡性腫瘤（放、化療治療）等；部分按普通門診報銷比例支付，如高血壓（Ⅱ 期及以上）等。具體因病種而異。
二、特殊門診申請流程
1. 申請材料準備
- 需提供二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷書。
- 相關(guān)的檢查檢驗報告單，以此證明患者確實患有相應特殊病種。
2. 申請流程步驟
- 病情摘要和醫(yī)務(wù)科意見由二級以上定點醫(yī)院填寫，并由診斷醫(yī)院的 2 名副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師在病情摘要欄上同時簽名，醫(yī)務(wù)科加蓋公章。
- 參保人攜帶上述材料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定地點提交申請，申請通過審核后，即可享受特殊門診待遇。
三、特殊門診就醫(yī)注意事項
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
參保人需在河源市規(guī)定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種費用，一般無法享受醫(yī)保報銷待遇。
2. 報銷結(jié)算方式
在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，符合特殊門診報銷范圍的費用，在就醫(yī)結(jié)算時可直接進行報銷結(jié)算，參保人只需支付個人自付部分費用。若因特殊情況未能在醫(yī)院直接結(jié)算，可按規(guī)定攜帶相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行手工報銷。
河源市 2024 年 10 月 10 日起實施的特殊門診政策，在 2025 年持續(xù)發(fā)揮作用，為患有特定慢性和重大疾病的參保人提供門診費用報銷的便利，減輕其醫(yī)療費用負擔。參保人應了解病種范圍、申請流程及就醫(yī)注意事項，以充分享受這一政策福利。